1、定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执 业 许 可 证 号联 系 人 联系电话单位开户银行 银行帐号小 计 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数科室设置及病床数申请内容（申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日部门审查意见社会保险行政年 月 日示范文本：惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：惠州市第九人民医院申请时间 2004年5月21日 惠州市劳动和社会保障局印制单位名称
2、 惠州市第九人民医院机构代码 GB42354985432 法人代表 林 国 维所有制形式 集体 机构类别 医疗医院等级 二级 邮政编码 516001单位地址 惠州市江北云山东路19号基本医疗保险管理部门 惠州市劳动和社会保障局执 业 许 可 证 号 441321546887246联 系 人 李 少 华 联系电话 2813458单位开户银行 中国银行惠州分行 银行帐号 10894242235648小 计 高级职称 中级职称 初级职称医 生 106 39 20 63护 士 130 26 35 52医技人员 69 12 21 30卫生技术人员构其他人员 46 10 10 10成 合 计 351 87 86 155科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数急诊科 10 脑内科 15内科 10 放射科 10外科 12 妇产科 13儿科 21 皮肤科 14五官科 10 理疗科 9科室设置及病床数妇科 15 检验科申请内容惠州市医疗保险医疗机构（申请单位印章）法人代表签字： 2004年5月21日部门审查意见社会保险行政受理2004年5月21日
