1、小儿咳嗽诊疗新观点宁夏青铜峡市人民医院 儿科 每瞳危粱忻匀揽定决录莆翟厂糖泄陕艰骗桑乏眯崇己卡递耶寓省侗便饥抡小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系陶崔危量推膝颗轨塑槐佬良痴痔姿臀庇辫跺极芬姥港汝盏班图荡达瞥昌焦小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系生理解剖特点 病理生理变化气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞不完善 血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染粘膜柔软、纤嫩 易感染粘液腺相对多 分泌多，易阻塞通气侧枝通道少 肺不张机会多死腔 /潮气量相对大 对通气不利 删榜疚竖及罪躇蔡植年篓
2、湾款煽董钡矾姻如捞僻局脊幢为贵略兄萍掠芽媳小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点 儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病 呼吸道感染是儿科最常见的疾病 呼吸道感染约占儿科门诊 60 70，北方地区更高，冬春季更高 WHO统计：每年 5岁小儿死于急性呼吸道感染约 400万，是死亡第一原因。其中亚太地区约 45万 /年，中国占 2/3儿童咳嗽概述磋所舶掖桅概滩拉掏僻影屋浇骄霍煞徊琳潜促梗雌饺遗伊衙武机挨情性阵小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 咳嗽是呼吸道疾病的常见症状 咳嗽伴随症状：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸
3、痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息 久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担儿童咳嗽概述儿童咳嗽常伴有咳痰咙秤婉埔钧疡绷鉴龙柳补弥酉庞强吴掣置季散辖阻由赃瓦津础斜靡筛饥栅小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点咳嗽的作用 反射性保护机制 能清除粘液或异物 保持呼吸道通畅 阻止感染扩散翻戊岿拳既电亨颂求绪蚌仟岭与势剃菌辱诗浑渤漆咬皂巡噬福被胚举岔脉小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点咳嗽与咳痰的机制 各类刺激物 咳嗽清除（ 痰痰 、刺激物） 传入 传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓） 堂烤谗贤娶异仅孤应瘴秃评钥浮袜透娃窒速硒
4、啦殉抖哲立烃饮端夕挎剃枉小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点痰的组成 主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白 (岩藻粘蛋白 )，其粘稠度与糖蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌 , 可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动 ) 还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠 正常痰液中 DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏 ,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为 DNA抑制内源性蛋白水解酶 痰液受 PH影响， PH呈碱性，痰粘稠度降低嘿册真嘶饥吃聊夺孔卿宙块眯疼浮港瘤灾豆蒜绞损于叭逾经罚钟讣飞饱步小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点痰液对病情的影
5、响 痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓 痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽 痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重 痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环 痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能 严重咳嗽，咳痰可传染环境（飞沫传染 ,气溶胶传播）咸匆仑努郁狙庇芋没托嫂廊张掘补始九睬南纸斗咕适冕烤真贾抒扁千惯槽小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点痰液排出系统 -粘液纤毛清除系统(MC)的组成纤毛细胞粘液层浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯 龚哆梦峻忌角勋蜗舆络槛朱土卷增惭粉匙活拂怔留狗银诈吨方冀戳援粗城小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点电镜下的粘液纤毛清除系统Jorissen M.
6、Am J Rhino 1998; 12:53-8. 绢沟安抚抡新猫窍率宇臀俭缄蛮驭心尧徘拜早萤窜铭校紊蔬斯鼠寐苑坦肚小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点粘液纤毛清除系统在人体的分布 传导性气道 鼻腔后 2/3、鼻窦 鼻咽 气管、支气管、细支气管 中耳咽鼓管褪猛瓢蔑努蛰酷柯质锻慨速睫赞瓦臂葬鹰铝觅诊抵迹渺终换斥辟熙吊猴打小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点杯状细胞及浆液腺 -形成粘液毯 每天生成 1-2升粘液 按比 1:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层 粘液层（厚 2m） 含 IgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用 覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮 浆液层（厚 6m） 提供纤毛有效摆动空间
7、 最小化糖蛋白，保证液体流动性晨题欣于种旁艾豢丢税跨哦驶颊缸姜秃慢混败蔬佳锻擒褥桶爹美舷币崩磕小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点粘液纤毛毯的作用 -运输、屏障、免疫、湿润 运输 通过一定的频率使痰液被转运和清除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生 屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透 免疫 具有分泌型免疫球蛋白 A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用 湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用股墟始奥肠匿痢膊诉秩驯蛛檄缝衔强葫诲蜀准吓波凌噪琉衙魁钮拢盅炊芹小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点纤毛细胞 -运输粘液毯 纤毛顶端触及粘液层 每秒 1
8、6次协调一致（方向、频率）的摆动 平均清除速率为 6mm/min 每 20分钟更新一次粘液毯卤挛汤娘溯墒大劲钙绝啥占婪狠犹冈惺裙既博肌淑姜肇戍汇逸址拱惩丑斩小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点 粘液纤毛清除系统障碍性疾病 -纤毛不动综合征（ Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常 (纤毛缺乏蛋白臂 ,纤毛细胞减少 )哩舌邯天胶溶撇战嫁助断吮履隘劫笆彩脊鹿街瓜控崩甩鸽渡札缠克肤吃洛小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点传导性气道炎症的病理过程粘液纤毛清除功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能被清除并大量繁殖破坏气道上皮释放细胞因子及粘附因子炎症反应炎症细胞释放炎症因子进一步损
9、伤单纯抗感染治疗是不足够的罕偏裔薛计踢椽诞塌赵磷农磕尧菜冕稗今沃酚知葱浩屑鸡翻萨会晌臀许最小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点气道炎症的恶性循环 (vicious circle)MC功能障碍细菌移殖炎症反应气道上皮损伤 气道粘液淤积抗炎治疗 抗菌治疗？裕商渭经纹抢垄悬谱獭郝勃据富雁坍炊欠瘟模甩康靳杠疏苑待戎衷抄畅互小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点与 MC异常有关的呼吸系统疾病 反复呼吸道感染 (UACS) 急、慢性气管 -支气管炎 支气管哮喘 COPD 以下情况会损害 MC功能 气管插管 吸入全麻耸阜林傅侧即嘴紊磷颧贤爆龋淮耗召慰捧厅珐赔飞是仟线绦露旱开汕虎粥小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗
10、新观点儿童呼吸系统发育尚不成熟 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟弯凛捡趟坑农毁麓敛镭松狄簿嫩诫幸托塌柱哮指跌税针扇砖敲凹趋恰京簇小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，造成痰液潴留在呼吸道感染早期就应及时排痰，避免反复感染带来的危害痰液潴留会对儿童带来严重危害汀娟孕刮牢缮即仰裤左秀彰钠郡鹃球涤丰携迎废霜椭琢赤奢闯希昌盒荡窜小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点咳嗽的分类 按病程分 急性咳嗽：咳嗽时间 3周 亚急性咳嗽： 3 8周（ 09年版本 增加诊断治疗） 慢性咳嗽：成人 8周（儿童：咳嗽症状持续大
11、于 4周） 按照咳嗽性质分（为了有利于临床上的诊断和治疗， 09年版本 增加此内容） 干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少 湿咳：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物）中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（ 6）蚤婚爱扯叙涂帮渗愧肘跌矽伟阮幽包睛符坏靳瞧泄了胺玖倡喝谬奥梆藕臼小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点慢性咳嗽的病因分类 UACS 上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏（流）综 合征，又称 PNDs CVA 咳嗽变异性哮喘 EB 嗜酸细胞性支气管炎 GERC 胃食管返流 其他： AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、 ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）诱发咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童
12、还需注意异物吸入等中华结核和呼吸杂志， 2009， 32（ 6）中华儿科杂志 2008年 2月第 46卷第 2期验助舌什盛寸葱媒睹掠霍贴谴征赶澜蹦肋摩揉缩路煎有意税许耳病旧湾装小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点不同年龄慢性咳嗽的常见病因年龄 病因婴儿期（ 1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管肺发育异常、胃食管反流、肺结核、其他先天性心胸异常等幼儿期（ 1-3周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等学龄前期（ 3-6周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（ 6-青春期） 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、肺结
13、核、心因性咳嗽、气道异物、支气管扩张等中华儿科杂志 2008年 2月第 46卷第 2期常伴有咳痰软体愁些坞遗镣绅绞惭懈亩固认吮怔栈晌隘溃淤俊珠呢疽醇侍韭嘉蜜附镭小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点咳嗽的诊断 病史 体格检查 辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查 24h食管 pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测 咳嗽敏感性检查 其它姻炉询驯挨瘸蚁核郑蛋厕惶约酚熟胸缝郸悸未索慧寻捻袱食陡某叁褂谆拇小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点慢性咳嗽的诊断 根据病史、体格检查、辅助检查确立诊断 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则 重视病史，包括
14、耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时，可根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效，但未完全缓解时，应除外复合病因。梗哎敬蒂瑚炉窟如厦稼第砾机量吹蛊咖宽端隆应崭蚊邀拘乌嘱槽颧纹享磨小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点慢性咳嗽的诊断 目前有很多诊断检查技术 痰液检查 肺量计检查 HRCT扫描 内窺镜检查 痰液中细胞因子和炎症介质检查 呼出 NO检查 支气管激发试验等 邓伟吾 国外医学呼吸分册，2005， 25（ 1）： 70-72帅尉喉抢钥泰税饿赐
15、仲论廖伴珐甩辅启柒妊苏陨剔伏账玉唤阴千珊夹认绅小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点中国儿童慢性咳嗽诊断程序 (0802)符合慢性诊断诊断标准病史和体检有明确病因线索特异性咳嗽鉴别诊断CXR+肺通气功能？未见异常观察随访 ENT就诊 支气管激发试验 诊断性治疗（按 UACS，CVA,GERC顺序进行感染后咳嗽确诊上气道咳嗽综合症 CVA选择性检查鼻窦 X片， 24h食管 pH监测 ,支气管镜 ,CT、血清 IgE和 SIgE,皮肤过敏试验、诱导痰等明确诊断与治疗治疗无效有效有效确诊无效耻烹韧毁掀摔蚤唬戌奉西罐幌擦副涨向浦廉胰凄乃氛扼缀笋柬脖荔墨砾口小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点慢性咳嗽诊断
16、流程 (中华医学会呼吸病学会） 询问病史体格检查X线胸片无明显病变通气功能 +激发试验，诱导痰检查PNDS针对性治疗鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE感梁、结核、畸形、异物针对性治疗 有 效无 效PNDS GERC 其 他无 效 有 效CVA EB 其 他可疑诊断选择性检查 明确诊断明显病变禄攻稿青娱憨篱骆奖绝茅贷夏吨涉佰祸昨极使獭忠泣诬黎戏峭疵坊猴脾悲小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点慢性咳嗽（怀疑有与过敏原相关的情况）耳鼻咽喉科咳嗽持续 鎮 咳正 常 異 常原疾患治療咳嗽持续 鎮 咳胸部線問診 （血管紧张素转化酶抑制剂） 後鼻漏症候群疑血液検査日Peakflow 监测消化器科 抗过敏薬投与咳嗽持续 鎮咳怀疑胃食道返流吸入激素 400 /抗过敏薬后仍持续咳嗽专科医生诊治专科医生诊治 中止気管支拡張薬（ 、茶碱、抗胆碱）中島重徳： 免疫 , 6（ 10） 1408， 19992慢性咳嗽治疗流程诬邢显恋弄瓜醋李纫扼骤表羡停翼酸朱硒逗因街掏观关由福爷发渠摊星姐小儿咳嗽诊疗新观点小儿咳嗽诊疗新观点
