1、失血性休克 （hemorrhagic shock）,病例,男 ，35岁，术前诊断：左枕部脑动脉瘤破裂拟施手术：左枕部动脉瘤切除,术前情况,T 36.7，P 117次/分，R20次/分，BP92/60mmHg神清合作，瞳孔0+=0+，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率117次/分，律齐，无明显心脏杂音，余（一）。,麻醉方法,气管插管全麻全麻诱导后循环平稳，行左足背动脉穿刺直接监测血压，开放两条外周静脉，术中BP90-100/55-65 mmHg，HR90-110次/分，SPO2100%，PETCO233 mmHg。 开颅骨后血气分析：PaCO236mmHg，Hb142g/L，余指标正常。,问题,术
2、中脑组织突然明显膨胀，BP降至66/50 mmHg，HR150次/分，SPO2 PETCO2正常，外出血量约800ml，此时已输血1.5u,加快输血输液，脑组织进一步膨胀，循环无改善，疑输血过敏，肾上腺素0.5mg+0.5mg，皮下注射，循环无改善，静脉输注肾上腺素0.5g/min/kg， 血压82/52mmHg，血气分析：Hb82g/L，同时手术医师发现脑组织膨胀的原因是动脉瘤再次破裂，脑内出血。,问题1：BP降低、心率快的主要原因是什么？ 问题2：如何紧急处理？,失血性休克（hemorrhagic shock）,原因（causes）：大出血，通常在迅速失血超过全 身总血量的20%时，即出现
3、休克。1、大血管破裂；2、腹部损伤引起的肝、脾破裂；3、门静脉高压症所致的食管胃底曲张静脉破裂 出血；4、宫外孕破裂出血；5、手术中血液大量丢失。,临床表现,1、HR快，BP低，脉压差小（特别是舒张 压低）；2、CVP降低；3、眼结膜苍白，四肢末梢苍白湿冷；4、尿量可能减少；5、HCT一般25%，Hb70g/L,治疗,1、制止出血（处理原发病）；2、补充血容量，虽然失血性休克时丧失的 主要是血液，但补充血容量时，并不需 要全部补充血液，关键是恢复血容量。,1）、经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液；2）、补充浓缩红细胞，一般认为维持Hb 在100g/L，Hct在30%为好.Hb100g/L不必
4、输血,Hb70g/L输浓缩红细胞Hb在70g/L-100g/L据病人情况 决定输不输血,3）、补液量：输入液体的量应根据病因、尿量和血 流动力进行评估，临床上常以血压结合CVP的测定指导补液。,在无CVP监测时，加快补液输血后HR逐渐减慢，BP逐渐升高说明存在有效循环血容量不足；如果HR进一步增快，BP仍降低可能原因是心功能不全（可适当给予强心药物）。,3、纠正酸中毒：宁酸勿碱，关键是恢复有效循环血容量，改善微循环.碱中毒时氧离曲线左移，组织内氧释放减少。,4、纠正电解质紊乱：大量输血后有无高钾血症和低钙血症。 5、大量输血输液后预防体温过低（hypothermia），加温库血和液体。,6、严
5、密观察和预防凝血机制障碍。当失血量超过50%，且大量输入库存血时，应及时发现platelet和clotting factors的缺失，白蛋白也可能减少。PT正常值3秒KPTT正常值10秒大量失血和大量补液输血后可能导致血小板和凝血因子被稀释。DIC期platelet和clotting factors被消耗，因此，必要时补充新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）和普通血浆。补充platelet concentrate和冷沉淀（ cryoprecipitate）。,7、血管活性药物的应用。失血性休克治疗的关键是尽快恢复血容量，改善微循环，为避免长时间低血压，可使用多巴胺、多
6、巴酚丁胺、阿拉明等血容活性药。当病人存在血容量不足，同时大量输注血液制品，怀疑血液制品可能过敏时，可使用肾上腺素。,答案,问题1：BP，HR的原因是失血性休克。问题2：处理措施包括：1、补充血容量：（1）快速输注平衡盐溶液和血浆代用品；（2）快速输注RCC；（3）输注血浆（FFP和FP），共输RCC18u， 血浆1500ml。2、止血。,3、纠正酸中毒，因BE -9mmol/L，补充 4%NaHCO3溶液50ml（实际可输100ml）， BE-4.1 mmol/L。4、血管活性药：肾上腺素0.5mg+0.5mg皮下注射，后改用 500g/h25g/h IVI（intravenous infusion）。5、补充10%葡萄糖酸钙10ml。术中患者尿量正常，术后2h神志恢复，预后好。,
