2016 中国心肺复苏专家共识.pdf

1、中华灾害救援医学 2017 年 1 月 第 5 卷 第 1 期 Chinese Journal of Disaster Medicine, Vol.5, No.1, January, 2017 1指南与共识 | GUIDELINE AND CONSENSUS 2016 中国心肺复苏专家共识 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会 2016 National consensus on cardiopulmonary resuscitation in China Cardiopulmonary Resuscitation Specialized Committee of Chinese Resea

2、rch Hospital Association DOI： 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.001 执笔者及单位： 王立祥 （武警总医院急救医学中心） 、 孟庆义 （解放军 总医院急诊科） 、 余涛 （中山医科大学孙逸仙纪念医 院急诊科） 通信作者： 王立祥， E-mail ： ； 孟庆义， E-mail ： ； 余 涛， E-mail ： 人类这一具有生命的机体， 自从存在的那一天起， 就拉 开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停 （cardiac arrest， CA） 这一直接威胁人们生命急症的主要手段心肺 复苏术 （cardiopulmona

3、ry resuscitation， CPR） 就成了能使临危 患者 “起死回生” 的主角 1-2 。在我国， 心血管疾病患者已接 近 3 亿， 心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因， 并仍 然呈逐年增长的趋势 3 。近年来， 我国 CA 的发生率也明显 增加， 并成为青壮年人群的主要杀手， 目前每年约有 54.4 万 人发生 CA， 发病率已渐近发达国家水平， 但整体抢救水平远 低于发达国家和地区， CA 患者神经功能良好的出院生存率仅 为 1% 左右 4-8 。 CA 是指心脏泵血功能机械活动的突然停止， 造成全身 血液循环中断、 呼吸停止和意识丧失。引发 CA 常见的心律 失常类型包括心

4、室纤颤 （ventricular fibrillation, VF） 、 无脉性室 性心动过速 （ventricular tachycardia， VT） 、 心室停顿以及无脉 性电活动 （pulseless electrical activity， PEA） ， 后者并称为电 - 机械分离。CA 本质上是一种临床综合征， 是多种疾病或疾 病状态的终末表现， 也可以是某些疾病的首发症状， 常常是 心源性猝死的直接首要因素 9 。CA 发作突然， 约 10 s 左右即 可出现意识丧失， 如在 46 min 黄金时段及时救治可获存活， 贻误者将出现生物学死亡， 且罕见自发逆转者。CPR 就是应 对

5、 CA， 能形成暂时的人工循环与人工呼吸， 以期达到心脏自 主循环恢复 （return of spontaneous circulation， ROSC） 、 自主呼 吸和自主意识的挽救生命技术。因此， 大力提升临床急救的 施救能力， 切实实施高质量的 CPR， 也就成为了 CA 抢救成 功的关键和根本保证 10 。已经证实， 大部分 CA 发生在院外， 部分患者 CA 发作前会有先兆， 及早识别 CA 发作， 发作时 第一反应者及时实施 CPR， 获得自动体外除颤仪 （automated external defibrillator， AED） 及时除颤， 当地有高效、 专业的急 诊医疗服务

6、体系 （emergency medical service system， EMSS） 是 决定患者存活的关键 11 。我国仍是发展中国家， 幅员辽阔， 地区间发展水平差距较大， 医疗资源有限且分布不均， 要从 根本上提高我国 CA 患者的整体抢救成功率， 必须构建具有 中国特色的科学和高效的 CA 综合防治体系 12-15 。这一防治 体系贯穿 CA 前预防， CA 抢救的 CPR 全程直至 CA 复苏后处 理的完整过程。强调 CA 前要以 “预” 字为纲， 变被动抢救为 主动防控； 突出抢救中以 “化” 字为主， 使 CPR 科学技术与临 床实践紧密结合， 准确把握 CA 患者和 CPR

7、技术共性标准和 个性特点， 辨证施救与科学化解； CA 后则以 “生” 字为重， 尽 显敬畏生命、 拓展生命的 CPR 发展观， 优化 CPR 后管理的全 过程， 使生命得以恢复和延续。 从古人的唤醒和刺激复苏法， 到口对口人工呼吸法、 胸 外按压人工循环法及体外心脏电除颤法三大要素构成的现代 复苏术， 均是人类对死亡发生机制逐步认识的结果， 随着时 代进步与医学科技的发展， 人们对死亡的认知与复苏方法的 认识相向而行永无止境。为规范和指导我国 CPR 的理论探索 与临床实践， 突出具有中国特色的 CPR 整体方略与目标， 提 高 CPR 临床医疗水平， 中国研究型医院学会心肺复苏学专业 委员

8、会汇集国内 CPR 领域专家， 基于国际 CPR 指南的科学 共识， 结合我国国情和具体实践， 涵盖了 CA 前期的预防、 预 识、 预警的 “三预” 方针， CA 中期的标准化、 多元化、 个体化 的 “三化” 方法与 CA 后期复生、 超生、 延生的 “三生” 方略， 共同制定了 2016 中国心肺复苏专家共识 ， 作为指导我国 CA 综合防治体系构建和 CPR 临床实践的行动指南， 为政府 部门机构、 医院、 企事业单位、 学校、 社团、 公益组织、 各级 管理人员、 广大医务工作者、 公务人员、 教师、 市民及群众等 单位、 团体和个人， 提供有关 CPR 科学的专业指引和参考 16

9、。 1 CA 前期的 “三预” 方针 CA 前期是指患者未发生心搏、 呼吸骤停前的时段。狭 义的理解是指发生 CA 前极短暂的先兆症状时间， 往往只有 数分钟至数小时。这里定义的 CA 前期应该涵盖患者真正出 现 CA 前的整个时间过程， 这期间从个人到家庭、 社区和医疗 卫生服务系统乃至整个社会， 每个相关要素的构成都会成为 决定 CA 患者生存与否的关键。CA 往往猝然发生， 抢救过程 中任何失误和延误均可导致不良预后， 因此， 在 CA 发生之前 应强调 “三预” 方针： 预防、 预识和预警。 1.1 CA 前期的预防 CA 前期预防首要是应该建立相对全 面的综合预防体系， “预” 强调

10、的是意识， “防” 侧重的是措 施。CA 前期预防体系是指组建专家委员会制定相应的方案， 相关部门配备防治器材， 普及培训志愿者， 筛选 CA 前期高 危患者， 评估其风险后及时采取干预措施， 从而建立的一套 有效运行的综合预防体系。该综合体系应该涵盖从个人到家2 中华灾害救援医学 2017 年 1 月 第 5 卷 第 1 期 Chinese Journal of Disaster Medicine, Vol.5, No.1, Janurary, 2017 庭， 从社区到社会， 从医院到整个医疗服务体系， 从救护到 医疗， 从群体到个人， 从健康个体到冠心病 （coronary artery

11、disease， CHD） 患者的多维立体预防体系。建立 “家庭初级预 防、 社区中级预防、 医院高级预防” 的三位一体院外心搏骤停 （out of hospital cardiac arrest， OHCA） 预防急救新模式。 1.1.1 CA 前期的家庭预防 对于每个家庭来说， 每个年龄 段的成员都有出现猝死的风险和可能。婴幼儿缺乏自我保护 能力， 容易因为各种意外和环境因素导致 CA 17 。冬季容易发 生的婴儿猝死综合征、 气道异物窒息和环境温度过高 / 过低 等都是婴幼儿出现 CA 的常见原因 18 。儿童 CA 多因为感染、 癫痫、 各种意外、 哮喘或先天性心脏病等病因引起 19

12、。各种 意外、 毒物接触、 过劳猝死、 激动猝死、 房事猝死等都可能是 导致成人 CA 的原因 20 。然而， 对于成年人， 尤其是中老年 人， 发生 CA 的首要病因还是 CHD 等各种心血管疾病 21 。60 岁以上老年人一般存在慢性基础疾病， 加之自身特殊的生理 改变以及自我防护能力降低， 容易因为慢性疾病的急性发作、 气候、 窒息以及心理刺激引发 CA 22 。因此， 每个家庭应该树 立健康、 和谐的家庭文化， 彼此关心健康问题； 定期进行健 康体检， 掌握个人健康状况； 及时就医治疗， 相互督促规范治 疗； 积极配合社区慢性疾病的管理。首先， 家庭中每一个成员 都应学习急救特别是 C

13、A 的相关科学知识， 知晓不同年龄段的 家庭成员可能出现的 CA 高危因素， 采取措施避免和预防其可 能受到的伤害和意外。其次， 每个家庭应该掌握力所能及的 急救技能， 制定家庭急救预案或计划， 拟定转运路线 23 。第 一， 要学会正确启动 EMSS， 正确拨打 120 急救电话， 学会启 动、 利用当地社区或单位的辅助应急救护资源。第二， 要掌 握哈姆立克 （Heimlich） 手法， 能够为气道阻塞 （食物嵌顿或 窒息） 的家庭成员进行现场急救。第三， 要掌握正确的 CPR 技术， 学会 AED 的使用， 最好是参加规范的 CPR 技术学习班 （医疗机构、 社区或各种公益组织开办） ，

14、在专业人员的指导 下掌握正确的 CPR 技术， 也可以利用网络和视频等形式开展 自学。第四， 要根据家庭成员的健康和疾病状况掌握特殊的 健康监测和急救知识， 例如监测体温、 血糖和血压， 应用家庭 远程生命监测装置等。最后， 应该配备适当的急救装备， 以 防万一， 例如： 建立家庭急救信息卡， 包括家庭具体住址及附 近地标建筑、 联系人电话、 家庭主要成员既往慢性疾病史、 药 敏史等， 放置于固定电话旁或固定位置， 便于拨打急救电话 时快速、 准确提供相关信息； 设立家庭急救药箱， 配备常见急 救物品 （乙醇、 方纱、 绷带、 手套等） 和慢性疾病家庭成员可 能需要的急救药品 （如硝酸甘油、

15、卡托普利、 安宫牛黄丸、 止 喘药等） ； 特殊的抢救设备， 如 AED、 腹部提压心肺复苏仪、 制氧机等。友好、 互助的邻里关系不仅促进日常的心理、 生 理健康， 也有助于在危急时刻相互扶持， 共渡难关。 1.1.2 CA 前期的社区预防 OHCA 患者的存活依赖于社区 内各种相互支持的要素， 即旁观者第一时间识别 CA， 呼救， 启动 EMSS， 立即实施 CPR 并及早电除颤， 直到 EMSS 专业急 救人员到达、 接手， 并将患者快速转运至医院急诊科或导管 室， 之后转入重症加强治疗病房 （intensive care unit， ICU） 进 行复苏后治疗。理想情况下， 所有 OHC

16、A 患者都应该接受旁 观者 CPR 和除颤， 否则等到专业急救人员到达后才实施 CPR 和除颤， 患者存活的概率极低 24 。因此， 秉承王一镗教授 “三 分提高、 七分普及” 的 “三七” 理念， 在社区建立完整、 有效 的预防体系是 OHCA 防治的关键 25-27 。 不同社区 CA 者的复苏效果有明显差异， 这与患者的基 本健康状况、 合并症严重程度和社区条件差异有关， 后者关系 到院前急救生命链各个环节的细节差异， 涉及到社区是否有 经过培训的非专业 “急救员” 及其数量和实施 CPR 的质量、 社 区医疗转运人员和工具、 社区有无除颤设备、 呼叫系统、 应急 预案、 反应策略、 经

17、常性的急救演练和社区生命关爱文化氛围 等 28 。理想的社区 CA 预防体系建设应包括以下几个方面。 （1） 科普： 全面、 全员宣传动员， 普及 OHCA 的科学和 知识， 提高居民健康和急救意识， 营造互助和谐、 关爱生命的 文化氛围。科普教育应该利用全媒体 （广播、 电影、 电视、 报 纸、 海报、 宣传单张、 手册、 微信、 微视频、 流媒体等） 进行广 泛、 持续的宣传， 内容应该科学、 准确， 形式多样， 充分利用 社区医疗的一级预防和健康教育平台。 （2） 培训： 开展形式多样、 群众喜闻乐见、 讲求实效的 CPR 普及培训。首先从社区医务人员、 工作人员、 公安干警、 消防警察

18、、 教师、 公共交通系统 （机场、 车站、 地铁等） 工作 人员、 安保人员、 导游等开始， 逐步扩展到慢性病 （心血管疾 病） 患者家属、 大中小学生、 公司白领、 职员、 普通百姓等广 大社区人群。同时广泛开展志愿者、 企事业单位、 公司、 工矿 企业、 社团机构、 公益组织等社会团体和个人的 CPR 技能培 训。广大医疗卫生机构、 专业学 （协） 会、 红十字会组织、 专 业医务人员等专业机构提供必要的科学技术支持和咨询， 指 导并带领社区的各种机构、 团体开展有偿、 无偿的培训活动。 培训活动形式、 规模可灵活多样， 但内容一定要正确， 理论结 合实践， 真正使参加培训的人员掌握正确的

19、 CPR 技能并敢于 在必要时实施。鼓励学校、 机关、 企事业单位等机构将 CPR 纳入教育对象、 成员的基本安全技能教育和培训 29 。（3） 人员： 经过培训的各类社会人员都是第一反应者 的最佳人选， 培训人员的数量越大， 第一反应者 CPR 的比例 就会越高。针对我国 CPR 普及率低于 1%， 医务人员向家庭 成员传授 CPR 技术低于 1%， 院外突发 CA 患者复苏成功率 低于 1% 的 “三低” 窘境， 中华医学会科学普及分会与中国研 究型医院学会心肺复苏学专业委员会启动了 “全国心肺复苏 普及进亿家精准健康工程” 525+ （我爱我家） 工程， 即 5 年内 CPR 普及共 2

20、 亿人， 每人培训 5 户家庭， 真正走出一条 符合我国国情的精准 CPR 普及之路， 以此提高公众的 CPR 意识和技能 29,30 。 （4） 装备： AED 能够自动识别可除颤心律， 适用于各 种类别的施救者使用 31 。近年来欧美等国家能够迅速提升 OHCA 患者的抢救成功率， 与 AED 在这些国家的广泛普及 密切相关， 基于此， 本专家共识强烈推荐在 CA 高发的公共 场所应该实施公众除颤 （public access defibrillation， PAD） 计 划。PAD 计划是在很有可能有目击者、 OHCA 发生率相对较 高的公共场所， 例如机场、 火车站、 地铁、 商场、

21、游乐场 、 宾 馆、 赌场、 学校、 写字楼等设置 AED， 便于第一反应者能够快 速获得并实施除颤。在欧洲以及美国、 日本、 新加坡、 中国香 港、 中国台湾等国家和地区已广泛实施 PAD 计划， 使得越来中华灾害救援医学 2017 年 1 月 第 5 卷 第 1 期 Chinese Journal of Disaster Medicine, Vol.5, No.1, January, 2017 3 越多 CA 患者得以及时救治并存活出院 32 。我国仅在个别地 区和场所 （机场） 配置有 AED， 但由于培训和相关法律等配 套落后， 这些 AE 也未能发挥应有的作用。同时， 应积极推进 基

22、于胸外按压禁忌证应运而生的腹部提压 CPR 技术， 该项技 术为切实执行高质量胸外按压 CPR， 如保障按压深度、 充分的 胸廓回弹及不中断胸外按压， 并协同 AED 发挥了积极作用 33 。 鼓励有条件的地区、 社区、 机关单位、 家庭配备 AED 和腹部 提压心肺复苏仪等急救装备。 （5） 预案： 各企事业单位、 公司、 工矿企业、 学校等机构 应该建立灾害防范、 急救应对的规章和制度， 落实安全救护员 制度并配备急救装备， 保障员工安全， 明确机构范围内突发 事件的第一时间应急救护的责任和义务。除了第一反应者启 动 EMSS， 社区医疗卫生机构、 学校、 公共场所 （公交系统、 公 园、

23、 广场、 商场、 娱乐场所等） 、 公司、 企事业单位、 工矿企业 等机构， 都应该结合各自的实际情况制定针对 CA 等紧急事件 的应急处置预案和流程， 组织开展应急演练并持续改进， 确保 EMSS 急救人员能够迅速到达现场， 与现场施救人员快速衔接。 （6） 文化： 在 CA 普及教育、 CPR 普及培训中应该始终 贯穿和培养公众勇于施救、 互助互爱的急救文化。及时表彰 并宣传报道第一反应者对 OHCA 的急救案例， 弘扬社会主义 的精神文明风尚， 宣扬关爱生命、 乐于助人社会主义先进文 化。逐步营造积极、 和谐、 互助的社会环境和急救文化。 （7） 其他： 为保障社区预防体系的建设和有效运

24、行， 应同 步加快制订相关的配套法律， 例如保护施救者的 “好心人法” ， 规范 EMSS 的 “院前急救法” ， 推动公共场所配备必要急救装备 （AED 和急救箱等） 的相关法律或条文。应该充分鼓励和引导 社会慈善、 公益团体和知名公司企业， 加入到 CA 社区预防体 系的建设当中， 重点支持我国西部、 偏远和经济落后地区的社 区预防体系建设， 推动全国性社区预防体系的建立和完善。 1.1.3 CA 前期的医院预防 医院是 CA 救治的关键主体， 既 是对 OHCA 患者高级生命和复苏的终点站， 也是院内心搏骤 停 （inside hospital cardiac arrest， IHCA）

25、 整体防治的主战场 34 。 医院是 CA 救治医疗卫生应急救援体系的终极环节和代表， 对 CA 前的医院预防也包括了与之紧密相连的院前急救反应系统 的建设和发展。 （1） 院前急救反应体系： 对于 OHCA， 除了有效的社区 预防体系， 还应该建立完善、 高效的 EMSS。EMSS 是包含了 院前急救 （120 急救中心） 、 院内急诊 （医院急诊科） 和危重症 监护 ICU 或急诊重症加强治疗病房 （emergency intensive care unit， EICU） 一体的应急医疗救援体系。无论城市还是乡 村， 都应该创造条件， 建立具有有效院前急救能力的急救中 心、 站和点， 为民

26、众提供基础的急救服务。我国院前急救模 式多样， 但各急救 （指挥） 中心、 站和点要建立从调度指挥、 现场急救、 安全转运和交接、 培训质控等涵盖院前急救全程， 提高抢救水平的 CA 综合救治规范， 并通过质量控制体系进 行持续质量改进。首先， 要提升科学指挥调度能力， 院前急 救调度人员在快速派遣急救任务的同时， 要能够指导和帮助 电话求救的市民对 CA 做出识别 35,36 ； 能够通过电话指导市民 对 OHCA 患者进行现场 CPR （即调度员指导下的 CPR） 37,38 。 有条件的地区， 还应该积极尝试通过现代信息技术呼救、 调 度 CA 现场附近的社会急救资源参与第一时间的 CP

27、R 和电 除颤等急救 39-41 。高水平的院前急救队伍是高效 EMSS 的 一个关键环节， 应强化院前急救人员培训， 制定院前急救规 范和流程， 提高对急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome， ACS） 、 脑卒中、 创伤等急危重症的现场快速诊断和施救能力， 减少 CA 的发生， 改善患者预后。有条件的地区和单位可在院 前环境下保证高质量 CPR 的同时， 开展实施高级心血管生命 支持 （advanced cardiovascular life support， ACLS） 42 。急救中心 应该加强和规范院前病历的记录， 逐步完善信息化建设， 并建 立持续质量改进

28、的机制， 不断提升院前急救能力和水平 43 。院 前急救系统与医院急诊科要建立一体的无缝连接抢救流程和 体系， 保障患者的快捷、 安全转运和交接。 （2） IHCA 预防体系： 我国 IHCA 发生的情况与国外大致 相同， 但复苏成功率同样不理想 44 。不管是成人还是儿童， 大部分 （超过 60%） 的 IHCA 发生在 ICU、 急诊科、 手术室或 操作治疗单元 （导管室、 腔镜室等） 45,46 ， 这就要求这些部门 的医疗团队能够提供最高水平的医疗救治。一旦有 CA 发生， 应马上识别， 启动院内反应系统， 复苏团队实施高质量 CPR， 快速除颤， 有效的 ACLS 及综合的复苏后治疗

29、。与社区预防 体系一样， 医院内不同专业之间能否紧密协调配合决定患者 的生死。无论在院内的任何地方， IHCA 现场的医护人员还 必须面对人群拥挤、 家属在场、 空间局限、 转运等复杂的环 境， 是否能够立即获得像急诊科或 ICU 一样额外的 CPR 抢救 资源， 保证高质量的 CPR 和有效的 ACLS 实施， 是 IHCA 预 防系统建设的关键 24 。与 OHCA 相反， IHCA 患者生存依赖于 医院内有效的监测和预防体系。IHCA 预防体系包括建立早期 预警系统 （early warning scoring system， EWSS） 和快速反应系统 （机制） ， 组建院内快速反应小

30、组 （rapid respond team， RRT） 或 紧急医疗救护小组 （medical emergency team， MET） 。组建 RRT 和 MET 的目的是为了早期对病情恶化的患者进行干预， 预防 IHCA 的发生 47,48 。RRT 和 MET 由 ICU 或急诊医师、 护士、 呼 吸治疗师组成， 携带监护和复苏的装备和药物。当院内的其他 医务人员 （尤其是普通病房） 发现患者病情恶化时应立即通知 RRT 和 MET 到达现场进行救治。RRT 和 MET 能够显著降低 IHCA 的发生率和病死率， 尤其是在普通病房 49-51 。 （3） CPR 培训与质量控制： 预防措

31、施是否有效， 最终由 CA 发生时是否有人及时实施了高质量 CPR 决定。CA 患者的 生存率取决于是否有经过培训的医务人员和第一反应者在场 施救， 以及功能良好、 环环相扣的生存链。科学与实践之间总 存在一定的差距， 要弥合反应者和医务人员在实施 CPR 实践 与科学之间的差距， 真正提高复苏成功率， 必须建立科学、 完 善的 CPR 培训机制 52 。运用科学、 先进的培训方法 （例如模 拟培训教育等） ， 强化培训的质量和效果， 则是将科学知识转 化为实际操作， 以提升 CPR 质量和效果的根本途径； 建议使 用 CPR 反馈装置帮助学习 CPR 的实践技能 53 。对于专业人 员而言，

32、 以团队形式实施的 CPR 仍然是临床实践的首选 54 。 鼓励在具备基础设施和培训师资的培训机构及部门 （国家级、 省级急诊、 全科医师住院医师规范化培训基地） 中， 使用高仿 真模型。在 ACLS 课程中， 应该融入对领导能力和团队合作 原则的强化培训， 以提升受训人员的实际抢救水平和能力 55 ；4 中华灾害救援医学 2017 年 1 月 第 5 卷 第 1 期 Chinese Journal of Disaster Medicine, Vol.5, No.1, Janurary, 2017 对于学习的形式可采用标准、 科学的手段和灵活多样的方式 进行。为保持专业人员高质量的 CPR 水

33、平， 应该建立定期的 培训考核和认证体系， 将 CPR 的专业技能纳入医学执业的基 本资质条件 52 。 对于院内医务人员的教育培训内容应该包括对 IHCA 患者的早期识别和处理， 例如急性致命性突发事件的识别 和治疗课程， 增加 CA 前的处理， 减少 IHCA 数量， 最终提 高 IHCA 患者的出院生存率 56 。应不定期地对医护人员进行 IHCA 患者病情恶化早期识别能力的培训， 除了标准的 ACLS 课程， 还应模拟院内场景进行培训和演练， 不断提高院内反 应的速度和效能。要建立院内 CPR 的质量监测和控制体系， 不断改进和提升院内团队的复苏质量和能力 29 。 1.2 CA 前期

34、的预识 CA 前期预识是指对于针对可能发生 CA 的高危患者进行预先性识别， 及时采取可能的干预措施， 预防 CA 或及早启动 CPR 流程。预识包括 3 个方面， 对可能 发生 CA 的高危患者进行溯源性预识； 院内危重症及高危患 者的动态性预识以及对 OHCA 患者发作前的即时性预识。 1.2.1 CA 前期的溯源性预识 溯源性预识就是要抓住 CA 的病原和病因， 明确高危患者存在的危险因素， 采取有针对 性的预防措施。成人 OHCA 多为心源性 CA 57 。心血管疾病 是 CA 最常见且最重要的原因 25 ， 其中以 CHD 最为常见， 尤 其是急性心肌梗死 （acute myocar

35、dial infarction， AMI） 的早期。 因此， 对 CHD 患者实施积极、 有效的一级和二级预防措施意 义重大。规范使用 受体阻滞剂、 抗血小板药物、 血管紧张素 转化酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI） 类 药物和调脂药物， 及时行冠状动脉 （冠脉） 造影及经皮冠脉腔 内成形术或冠脉旁路移植术， 适时进行射频消融治疗， 使用埋 藏式心脏复律除颤器 （implantable cardioverter defibrillator， ICD） 能够预防和 （或） 减少 CA 的发生 58,59 。除了 CHD， 其他

36、心血 管疾病也会引起 CA， 如先天性冠脉异常、 马凡综合征、 心肌 病 （扩张型心肌病、 肥厚性心肌病等） 、 心肌炎、 心脏瓣膜损害 （如主动脉瓣病变及二尖瓣脱垂） 、 原发性心电生理紊乱 （如窦 房结病变、 预激综合征、 Q-T 间期延长综合征和 Brugada 综合 征） 、 遗传性心律失常性疾病、 中重度慢性心功能不全、 心震荡 等。对这些患者也应该积极采取预防性措施， ICD 较其他方法 能更好地预防心源性猝死的发生。基础疾病的治疗及抗心律 失常药物 （ 受体阻滞剂和胺碘酮） 的应用也十分重要 58， 60 。 此外， 对有心源性猝死家族史、 既往有 CA 发作史的患者也应 该高度

37、重视， 采取必要的防护措施 61 。 1.2.2 CA 前期的动态性预识 动态性预识是对 CA 高危患 者院内观察、 监测的重要方法。CA 前的动态性预识依赖于院 内 EWSS 的建立。超过 50% 的 IHCA 继发于呼吸、 循环衰竭 和各种原因所致的休克， 这些事件发生前都会有生理变化的 早期表现， 例如气促、 心动过速以及低血压等。IHCA 患者会 出现生理不稳定状态的恶化， 且难于及时发现并处理。这种 状况多发生于普通病房， 不同于 ICU 或手术室， 普通病房由 于缺乏足够高的患者 - 护士比例以及监护的警惕性， 对生命 体征的手动监测和医护人员对患者巡视频次的减少， 往往会 延误对

38、病情的识别更易出现 IHCA。因此， 要建立动态性预识 机制， 这可以通过增加对高危患者的远程心电监测， 包括对 呼吸频率和心律的监测， 或者增加巡视的频率来实现。临床 条件下， 也可以通过应用和组合各种评分系统对危重患者进 行病情评估， 早期识别潜在的危重患者 24 。对早期临床表现 不明显或症状不典型的患者， 应该坚持动态、 连续和反复的 监测， 多次评估， 及早发现。对已经被识别出的高危患者， 经 过治疗处理后还应持续的严密监测和观察， 评价治疗效果和 病情恶化风险， 直至病情稳定。 1.2.3 CA 前期的即时性预识 部分患者在发生 CA 前有数 天或数周， 甚至数月的前驱症状， 如心

39、绞痛、 气急或心悸的加 重， 易于疲劳， 及其他主诉。但这些症状无特异性， 并非心源 性猝死所特有。前驱症状仅提示有发生心血管疾病的危险， 而不能预测心脏性猝死的发生。部分患者可无前驱症状， 瞬 间发生 CA； 如此时能够意识到发生 CA 的风险而尽早就医、 诊治， 有可能避免恶性事件的发生 62 。 部分 CA 患者从心血管状态出现急剧变化到 CA 发生前 的时间为瞬间至持续 1 h 不等； 由于猝死的病因不同， 发病期 的临床表现也各异； 典型的表现包括严重胸痛、 急性呼吸困 难、 突然心悸、 持续心动过速或头晕目眩等 63 。若 CA 瞬间 发生， 事先无预兆， 则大部分是心源性的。在猝

40、死前数小时 或数分钟内常有心电活动的改变， 其中以心率加快及室性异 位搏动增加最常见； 另有少部分患者以循环衰竭发病 59 。此 时尽快启动急救反应系统， 采取一定的自救措施 （休息、 平 卧、 口服硝酸甘油等急救药物） ， 或许能够争取部分宝贵的院 前急救时间。 1.3 CA 前期的预警 CA 前期预警是基于循证医学为依据 的易发生 CA 的病症、 基于现代医学检测筛查的高危个体， 通 过现代医学大数据分析而得出的预警模式。通过有效、 规范 的实施可能发生 CA 个体的 “精准定位” ， 而发出预先警告信 息， 达到防患未然的目的。 1.3.1 机体预警 OHCA 多为心源性疾病所致， 年轻

41、人和 年长者发生 CA 的原因不同。年轻人多表现为遗传性离子通 道疾病和心肌病变引发的恶性心律失常， 还有心肌炎和药物 滥用等原因。而年长者则表现为慢性退行性心脏改变， 例如 CHD、 心瓣膜病变及心力衰竭 （心衰） 。所以作为不同的个 体和人群， 可供预测 CA 发生的机体特征也不尽相同。对没 有已知心脏病的人群， 筛查并控制缺血性心脏病的危险因素 （血脂、 血压、 血糖、 吸烟、 体重指数） 是最有效的 CA 预防措 施。家族性猝死的研究成果提示基因学检测将成为预测 CA 的重要手段。在缺血性心脏病患者中， 尽管曾提出一系列包 括晚电位、 QT 间期离散度、 微伏级 T 波电交替等预测因子

42、， 但未获得欧洲心脏协会 （European Society of Cardiology， ESC） 指南的推荐， 左心室射血分数 （left ventricular ejection fraction， LVEF） 仍是目前唯一临床常用的 CA 预测指标。遗传性心律 失常疾病的预测因子则有高度异质性， 不同类型的遗传性心 律失常预测因子不同 64 。 IHCA 主要是由于非心源性病因所致， 包括严重的电解 质紊乱和酸碱平衡失调、 窒息、 各种原因所致的休克、 恶性 心律失常、 药物过敏反应、 手术、 治疗操作、 麻醉意外、 脑卒 中、 药物过量、 呼吸衰竭 （呼衰） 等。虽然 IHCA 也突

43、然发生， 但起病前往往存在基础疾病的恶化和演变过程， 也会出现特中华灾害救援医学 2017 年 1 月 第 5 卷 第 1 期 Chinese Journal of Disaster Medicine, Vol.5, No.1, January, 2017 5 异性的血流动力学不稳定改变， 因此重视 CA 前疾病和主要 生命体征 （心电图、 血压、 心率、 呼吸频率、 血氧饱和度等） 的监测， 建立预警机制， 早期干预、 处理， 也能够有效降低 IHCA 的发生率。 1.3.2 心理预警 在院外条件下， CA 的诱因还有一个不可 忽视的心理因素情绪， 即指因为情绪 （喜、 怒、 哀、 思、 悲

44、、 恐、 惊） 、 精神因素而引发的 CA。资料表明， 情绪因素能 显著的影响和改变心、 肺、 脑疾病的发生率。情绪因素可以 是发病的病源性因素， 也可以是促发因素， 或者使疾病加剧 的因素 65 。近年来在临床上也常常见到， 由于情绪波动而引 起的 CA。 过度情绪 （喜、 怒、 哀、 思、 悲、 恐、 惊） 、 精神因素可引发 交感神经兴奋和迷走神经抑制导致的原发性 CA， 也可通过影 响呼吸中枢调节， 引发呼吸性碱中毒导致心搏、 呼吸骤停， 还 可诱发原有心脑血管疾病， 引发的继发性心搏、 呼吸骤停 66 。 临床上与心理因素关系比较密切， 且容易引发 CA 的几种高危 情况应引起大家的

45、警惕， 提前做好预防工作。儿茶酚胺敏感性 多形性室性心动过速 （catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia， CPVT） 是一种常见的遗传性心脏病， 多发生于无器 质性心脏病、 QT 间期正常的青少年， 以运动或情绪激动时出现 双向性或多形性室性心动过速， 导致晕厥和猝死为特征 67 。章 鱼壶心肌病又称心碎综合征或心尖球形综合征， 因发作时左 心室心尖呈气球样， 与传统日本章鱼鱼篓的圆形底部和窄口 相似而得名 68 。近 1/3 的章鱼壶心肌病患者是因为受到精神 因素的影响 （如悲伤、 惊恐、 焦虑、 人际冲突、 愤怒、 挫折等

46、） 而发病。有些患者会发生多灶性的冠脉痉挛或短暂的心肌灌 注不良， 甚至有部分诱发 VF 而出现心搏、 呼吸骤停。QT 间 期延长综合征 （long QT syndrome， LQTS） 也是一种与情绪改 变及其心脏事件发生相关的遗传性心脏疾病 69 。这一类疾病 的治疗都是以 受体阻滞剂为代表的抗心律失常药物和 ICD 治疗为主， 同时应该避免剧烈运动、 过度的情绪改变以及远 离令人产生应激的环境等 70 。另外， 对于有 CHD 及心脑血 管异常 （主动脉瘤、 脑动脉瘤、 主动脉夹层） 基础病的患者， 在情绪失调等应激状态时儿茶酚胺分泌量明显增加。儿茶酚 胺除可引起恶性心律失常外， 还可使

47、血压增高、 微血管内血 小板聚集作用增加， 导致心脑血管恶性事件的发生， 严重者 可致心搏、 呼吸骤停 60 。 1.3.3 仪器预警 对于已知的高危患者， 应用适当的仪器 设备进行检查分析， 对 CA 发生的风险进行筛查是有意义的。 不主张对普通人群进行常规筛查， 但建议对年轻的竞技体育 运动员进行赛前 CA 风险筛查。对猝死患者直系亲属筛查是 识别风险个体、 积极防治 CA 的重要手段 71 。 对于室性心律失常 （ventricular arrhythmias， VA） 患者， 首先要准确采集病史， 再根据患者的具体情况选择最佳的检 查方式 60 。对于陈旧性心肌梗死合并心悸、 晕厥或接

48、近晕厥、 晕厥可疑为缓慢或快速心律失常所致以及鉴别致心律失常性 右 室 心 肌 病 （arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy， ARVC） 和右心室流出道心动过速， 推荐使用冠脉造影和电 生理检查这一类有创性检查。而致死性 VA 或 CA 生还者合 并中、 高危 CHD 风险的患者则推荐使用无创性检查， 具体包 括： 静息 12 导联心电图适用于可疑或已知 VA 的患者； 动态 心电图用于检测和诊断心律失常， 12 导联动态心电图用于评 估 QT 间期或 ST 段的变化； 心脏事件记录器用于症状偶发者， 判断是否与短暂心律失常相关； 埋藏

49、式心电记录器用于偶发 症状可疑与心律失常相关， 而应用现有手段无法明确者； 信 号叠加心电图用于合并 VA 或致命 VA 风险的 ARVC 人群的 诊断； 运动负荷试验可于年龄、 症状提示为中高风险的 CHD 患者诱发心肌缺血或 VA， 用于已知或可疑运动诱发的 VA， 包括 CPVT 的诊断及预后评估， 运动诱发的 VA 进行药物或 消融治疗的效果评估； 建议超声心动图均适于可疑或确诊 VA 的所有患者以评估左心室功能， 检出心脏结构异常； 对严 重 VA 或 SCD 高危患者应行超声心动图评价左心室和右心 室功能并检出结构性心脏病， 如扩张型、 肥厚型或右室心肌 病患者， AMI 存活者， SCD 生还有遗传基因异常患者的亲属； 运动试验 + 影像 运动负荷超声心动图或心肌灌注显像， 单 光子发射计算机断层成像术 （single-photon emission computed tomography， SPECT）