1、- 1 -三、自然临产阴道分娩基本诊疗路径表单产妇姓名： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-3 天日期 住院第 1 天 住院第 2 天（产后 1 天） 住院第 3 天产后 2 天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善必需检查及其它相关检查 完成产科入院记录 分娩方式决定 向孕妇及家属交待阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录 医师查房，检查子宫复旧、恶露、会阴切口、
2、乳房情况，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能、血型、 胎儿 B 超、CST长期医嘱: 阴道分娩后常规护理（二级护理） 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴檫洗 2 次/日 乳房护理 促子宫收缩药物 抗生素（阿莫西林胶囊 0.5g 一日三次口服）预防感染（必要时）临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）新生儿护理常规 脐部护理 维生素 K1 5mg im 新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗出院医嘱: 出院带药 门诊随
3、诊主要护理工作 进行入院介绍（环境、安全须知、便民措施等） 入院护理评估：孕妇一般情况、生命体征 阴道分娩心理护理 采集血标本 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁 2 次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况（观察子宫收缩、宫底高度、排尿、阴道出血量及性状等） 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理、健康教育 测体温 2 次/日 新生儿护理 出院指导：交待注意事项、产后 42 天母婴来医院 复查 指导母乳喂养，指导饮食 指导产后康复段炼 新生儿护理指导 办理出院手续指导病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士签名医师签名- 1 -住院天数 天 住院费用： 医院领导签名： 产程延长或停滞
