1、生存质量测定量表简表(QOL-BREF)有关您个人的情况1. 您的姓名：2. 您的性别： 男 女3. 您的年龄： 岁 4. 您的最高学历是: 小学 初中 高中或中专大专 大学本科研究生 5. 您的婚姻状况： 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 6. 现在您正生病吗： 是 否7. 目前您有什么健康问题? 8. 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其他【填表说明】：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来
2、回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能 很少能 能(一般) 多数能 完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个。（一）请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1.（G1） 您怎样评价您的生存质量？很差 差 一般 好 很好2.（G4） 您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意（二）下面的问题是关于两周来您的感觉。1.您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
3、根本不妨碍 很少妨碍 一般 比较妨碍 极妨碍2.您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力 很少有精力 一般 多数有精力 完全有精力3.您对自己的睡眠情况满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意4.您行动的能力如何？ 很差 差 一般 好 很好5.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意6.您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要 很少需要 一般 比较需要 极需要7.您对自己的工作能力满意吗? 很不满意 不满意 一般 满意 很满意8.您觉得生活有乐趣吗？ 没乐趣 很少有 一般 比较有 极有9.您能集中注意力吗？ 根本不能 很少能 一般 比较能 极
4、能10.您对自己满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意11.您认为自己的外形过得去吗？ 过不去 很少过得去 一般 多数过得去 完全过得去12.您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有 偶尔有 一般 经常有 总是有13.您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没有 很少有 一般 比较有 极有意义14.您对自己的人际关系满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意15.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意16.您对自己与其他人的交流满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意17.日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全 很少安全 一般 比较安
5、全 极安全18.您的生活环境对健康好吗？ 根本不好 很少好 一般 比较好 极好19.您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意 不满意 一般 满意 很满意20.您的钱够用吗? 根本不够用 很少够用 一般 多数够用 完全够用21.您对自己的交通情况满意吗？ 很不满意 不满意 一般 满意 很满意22.您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 很不满意 不满意 一般 满意 很满意23.您有机会进行休闲活动吗？ 根本没有 很少有 一般 多数有机会 完全有机会24.在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备 很少齐备 一般 多数齐备 完全齐备（三）此外，还有三个问题:1.家庭摩擦影响您的生活吗? 根本不影响 很少影响 一般 影响比较大 有极大影响2.您的食欲怎么样? 很差 差 一般 好 很好3.如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为 100分) 分
