1、沟槽开挖报验申请表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 致： 温州市恒信市政建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 污水管道沟槽开挖 W353W357 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、水准测量成果表 1 份3、隐蔽验收记录 1 份承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 ： 同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录表 B.0.1 工程名称2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程分部工程名称
2、 污水管道 分项工程名称 沟槽（基坑）土方开挖施工单位 浙江天池市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 71 米 验收部位 W353-W357 DN160 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11 月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值）范 围 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格点 数 合格率 （%）1原状地基土观察、检查原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 原状地基未扰动，没有受水浸泡 合 格2 地基承载力 满足设计要
3、求 全数 满足设计要求 合 格主控项目 3 压实度、厚度检查压实度、厚度满足设计要求 全数 满足设计要求 合 格土方 20 12 11 14 10 15 5 5 1001 槽底高程（mm） 石方 20、-200W353-W357 井之间423 425 410 421 415 419 414 361 416 4172 槽底中线每侧宽度 400W353-W357 井之间408 11 10 91一般项目3 沟槽边坡 不陡于规定W353-W357 井之间 符合要求平 均 合 格 率 (%) 91%施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程
4、师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表” （G1-1-2） ，然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。水准测量成果表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 工序名称 沟槽开挖土方 桩号部位 W353-W357 DN160图纸依据 污水平面布置图 观测日期 2015-11-10依据点及高程 D027（
5、420.820） 允许偏差 20mm仪器 水准仪 天气测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差W353 420.174 420.186 0.012W354 419.118 419.129 0.011W355 419.010 419.014 0.014W356 417.547 417.557 0.010W357 414.824 414.839 0.015施测说明实测高程为： 沟槽底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治
6、理终端、管网工程施工单位 浙江天池市政建设有限公司隐检项目 沟槽开挖 隐检日期 2015-11-10隐检部位 W353-W357 沟槽 DN1601. 外观检查：槽底土基土无扰动、受水浸泡及受冻现象。2. 槽底高程：经测量在允许偏差范围内。3. 槽底中线每侧宽度：经量测符合设计要求。4. 地基承载力：复合设计要求。隐检内容及检查情况简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序专业技术负责人 专业质检员 专业工长施工单位签字栏 监理或建设单位 专业工程师管道基础报验申请表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 致：
7、浙江市恒信市政监理有限公司（监理单位）我单位已完成了 污水管道基础 W353W357 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道基础检验批质量检验记录 1 份2、水准测量成果表 1 份3、隐蔽验收记录 1 份承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 开槽施工管道基础检验批质量检验记录 表 B.0.1 编号：J1-YS202001工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目- 上岗村水治理终端、管网工程 分部工程名称 污水管道 分项工程名称 管道基础施工单位 永嘉县城东市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单
8、位 分包项目经理 施工班组长工程数量 71 米 验收部位 W353-W357 DN160 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11 月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） （mm） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数合 格点 数合格率（%）1 地基承载力 现状地基承载力符合设计要求检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告 符合设计要求2 混凝土强度 标准养护及同条件养护应符合设计要求 每工作班 每 100m3 各 1 组保证项目 3 砂石基础压实度 符
9、合设计要求或规范规定中线每侧宽度 不小于设计要求压力管道 30高程 无压管道 0，-151 垫层厚度 不小于设计要求每个验收批中线每侧宽度 +10，0高程 0，-15平基厚度 不小于设计要求肩宽 +10，-52混凝土基础、管座 管座 肩高 20每个验收批压力管道 30高程 无压管道 0，-15 -15 -16 -11 -15 -14 -13 6 5 83平基厚度 不小于设计要求 18 21 20 21 20 22 20 21 8 7 88一般项目3土(砂及砂砾)基础 土弧基础腋角高度 不小于设计要求每个验收批平 均 合 格 率 (%) 86%施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字）
10、年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字） 年 月 日水准测量成果表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 工序名称 管道基础 桩号部位 W353-W357 DN160图纸依据 污水平面布置图 观测日期 2015-11-10依据点及高程 D027（ 420.820） 允许偏差 20mm仪器 自动安平水准仪 天气砂基础测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差W353 420.274 420.286 0.012W354 419.218 419.229 0.011W35
11、5 419.110 419.114 0.014W356 417.647 417.657 0.010W357 414.924 414.939 0.015施测说明实测高程为： 砂、碎石基础 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。工程名称 永嘉县鹤盛镇污水管网二期工程 施工单位 永嘉县城东市政建设有限公司隐检项目 污水管道基础 隐检日期 2015 年 11 月 10 日隐检部位 W353-W357 管道基础 5. 外观检查：原状地
12、基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无空隙。6. 砂石基础厚度及高程经检查符合设计要求。隐检内容及检查情况简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序专业技术负责人 专业质检员 专业工长施工单位签字栏 监理或建设单位 专业工程师污水管道铺设 报验申请表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 致： 温州市恒信市政建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 W353-W357 管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、管道铺设检验批质量检验记录 1 份2、柔性管道接口检验批质量检验记录 1
13、 份3、水准测量成果表 1 份4、管道铺设隐蔽验收记录 1 份承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 柔性管道铺设检验批质量检验记录表 B.0.1 工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目- 上岗村水治理终端、管网工程 分部工程名称 污水管道 分项工程名称 柔性管道铺设施工单位 温州天池市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 71 米 验收部位 W353-W357 ND160 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11 月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差
14、值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格点 数 合格率 （%）1 埋设深度管道埋设深度、轴线位置应符合设计要求，无压力管道严禁倒坡。 检杳施工记录、测量记 录 经查测量记录，符合要求。 合格2 管道外观 刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况 观察，查技术资料 符合要求 合格主控项目 3 管道安装 安装必须稳固，管道安装后应线形平直 观察，查测量记录 符合要求 合格无压管道 15 15 14 15 15 13 13 6 6 1001 水平轴线（mm） 有 压 管 道 30无压管道
15、 10 9 12 10 9 9 10 10 7 6 86Di1000 有 压 管 道 30无压管道 15一般项目 2管底高程（mm）Di1000 有 压 管 道30平 均 合 格 率 (%) 93%施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表” （G1-1-2）
16、 ，然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。柔性类管接口连接检验批质量检验记录 工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目- 上岗村水治理终端、管网工程 分部工程名称 管道主体工程 分项工程名称 柔性管类接口连接施工单位 温州天池市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 71 米 验收部位 W353-W3575 ND160 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11 月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） 范 围 点 数 1
17、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数合 格点 数合格率（%）1 材料产品质量 管及管件、橡胶圈的产品质量符合本规范有关规定 进场批次 按规范 符合要求 合格2 柔性接口橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象，承口、插口无破损、开裂；双道橡胶圈的单口水压试验合格逐个观察、检查单口水压记录 符合要求 合格主控项目 3 刚性接口 接口砼强度符合设计要求，不得有开裂、空鼓、脱落现象查砂浆及混凝土试块抗压强度试验报告1 柔性接口纵向间隙 柔性接口的安装位置正确，其纵向 间隙应符合规范有关规定 逐个检查，检查施工记 录 符合要求 合格Di700 自 检 两井之间 3Di7001000 3 两井之
18、间 32 相邻接口错口（mm）Di1000 5 两井之间 34 曲线安装管道曲线安装时，接口及转角处应符合规范第 5.6.9、5.7.5 条的规定曲线段每个接口一般项目5 接口填缝 管道接口填缝应符合设计要求,密实、光洁、平整； 检查材料质量，检查施工配合比记录 符合要求 合格平 均 合 格 率 (%) 合格施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应
19、按上表进行记录。2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表” （G1-1-2） ，然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。水准测量成果表工程名称： 工序名称 管道基础 桩号部位 W353-W357 DN160图纸依据 污水平面布置图 观测日期 2015-11-10依据点及高程 D027（ 420.820） 允许偏差 20mm仪器 自动安平水准仪 天气测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差W353 420.274 420.286 0.012W354 419.218 419.229 0.011W355 419.110 419
20、.114 0.014W356 417.647 417.657 0.010W357 414.924 414.939 0.015W353 420.274 420.286 0.012施测说明实测高程为： 管底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日隐蔽工程验收记录本表一式四份，由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程施工单位 温州天池市政建设有限公司隐检项目 污水管道铺设 隐检日期 2015 年 11 月 10 日隐检部位 W
21、353-W357 管道1.外观检查：管壁未出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；管道安装稳固，安装后线形平直。2.管道埋设深度、轴线位置符合设计要求；管道经测量复核未发现倒坡现象。隐检内容及检查情况简图验收意见符合要求 不符合要求处理情况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序专业技术负责人 专业质检员 专业工长施工单位签字栏 监理或建设单位 专业工程师污水检查井 报验申请表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 致： 温州市恒信市政建设监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 W353、W354、W355、W356、W357 检查井砌筑 工作，现
22、报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、检查井砌筑检验批质量检验记录 1 份 2、水准测量成果表 1 份承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 砖砌井室检验批质量检验记录 工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治 理终端、管网工程 分部工程名称 污水管道 分项工程名称 检查井施工单位 浙江天池市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 5 座 验收部位 W353、W354、W355、W356、W357 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11
23、月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检 验 依 据 /允 许 偏 差 （ 规 定 值 或 偏 差值 ） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10应 测点 数合 格点 数合格率（%）1 原材料 原材料、预制构件的质量符合国家相关标准及设计要求 合格证及检验报告编号：原材料质量符合标准及设计要求 合格2 砌筑砂浆强度 砂浆强度应符合标准和设计要求。 每 50m2砌体 1 组 砂浆试验报告编号：砂浆强度符合标准及设计要求 合格主控项目 3 砌筑质量 砌筑结构应灰浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝；井室无渗水、水珠现象逐个检查 符合要
24、求1 平面轴线位置（轴向、垂直轴向） 15 2 12 13 13 15 17 14 6 5 832 结构断面尺寸 +10，0 2 5 7 11 9 5 6 6 5 833 井室尺寸 长、宽或直径 20 2 11 9 7 10 21 23 6 4 67农田或绿地 +20 符合要求 合格4 井口高程 路面 与 路 面 一 致 5mm1Di1000 10 9 7 9 13 10 9 6 5 83开槽法管道铺设Di1000 15Di1500 +10,-205井底高程 不开槽法管道铺设 Di1500 +20,-4026 踏步安装 间距及外露长度 10 9 7 7 10 8 7 6 6 1007 脚窝 高
25、、宽、深 10一般项目8 流槽宽度 10每座15 7 7 -8 9 11 6 5 83平 均 合 格 率 (%) 83%施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日水准测量成果表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 工序名称 检查井 桩号部位 W353、W354、W355、W356、W357图纸依据 污水平面布置图 观测日期 2015-11-10依据点及高程 D027（ 420.820） 允许偏差 20mm仪器 自动安平水准仪
26、天气测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差W353 420.374 420.386 0.012W354 419.318 419.329 0.011W355 419.210 419.214 0.014W356 417.747 417.757 0.010W357 415.024 415.039 0.015施测说明实测高程为： 检查井底 高程观测者：校 对：施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论监理工程师： 年 月 日沟槽回填 报验申请表工程名称：2015 年农村生活污水治理工程项目-上岗村水治理终端、管网工程 致： 温州市恒信市政建设
27、监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 W353-W357 沟槽回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 1 份 2、隐蔽验收记录 1 份承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：同意报验不同意报验项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录 工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目- 上岗村水治理终端、管网工程 分部工程名称 污水管道 分项工程名称 沟槽回填施工单位 浙江天池市政建设有限公司 专业工长 项目经理分包单位 分包项目经理 施工班组长工程数量 71 米 验收部位 W353-W357
28、 项目技术负责人交方班组 接方班组 检查日期 2015 年 11 月 10 日检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值检 查项 目序号 检 查 内 容检验依据/允许偏差（规定值或偏差值） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格点 数 合格率 （%）1 回填材料 材料应符合设计要求 1000 m2 1 次 2 组 回填材料符合设计要求。 合格2 观测沟槽 沟槽不得带水回填,回填应密实 检查施工记录 沟槽回填密实，未带水回填。 合格试验段每 50 m 33 管道变形 柔性管道变形率不得超过设计或规范规定 正常作业段每 100 m 3管道变形率符合设计规范
29、要求。 合格主控项目4 压实度 符合设计与规范要求 两井之间或 1000m2 每层、每 侧 1 组 压实度满足要求 合格1 高 程 回填应达到设计高程，表面应平整 观察、或用水准仪测量 满足设计要求 合格一般项目2 管道及附属构筑物 回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移 观察、或用水准仪测量 满足设计要求 合格平 均 合 格 率 (%) 合格施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字） 年 月 日监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人)： （签字） 年 月 日隐蔽工程验收记录工程名称 2015 年农村生活污水治理工程项目- 上岗村水治理终端、管网工程施工单位 浙江天池市政建设有限公司隐检项目 沟槽回填 隐检日期 2015 年 11 月 10 日隐检部位 W353-W3577. 回填达到设计高程，表面平整8. 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移。隐检内容及检查情况验收意见符合要求 不符合要求处理情况同意进入下道工序 整改完毕，符合要求后进入下道工序专业技术负责人专业质检员 专业工长施工单位签字栏 监理或建设单位 专业工程师
