1、广东省第二类医疗技术审核申 请 书技术名称： 申请医院： 技术负责人： 职务/职称： 联系电话： 申请时间： 年 月 日广 东 省 医 学 会1申请须知第一条 请登录广东省医学会网站（ www.gdma.cc/综合评审/查看申报通知，对照政策法规栏相应的技术规范 ，进行自我评估，符合申报该技术的基本条件后，在申报通知附件（或下载区）下载申请书 ） 。第二条 本申请书为第二类医疗技术审核申请专用，对照申请审核技术规范先自我评估，评估结论应当符合申报该项技术审核的基本条件；第三条 严格按照医疗技术临床应用管理办法 （简称办法 ）和各项技术规范的有关规定，建立和完善技术临床应用的规章制度和操作规范，
2、保障医疗安全；第四条 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期申报审核；第五条 该技术临床应用期间，如发生办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫计委和省医学会；第六条 该技术临床应用期间，如发生办法第四十四条所规定情形的，报请省卫计委决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力审核；第七条 当年未通过审核的医疗技术，按照办法第二十四条的规定，医疗机构应在 1 年后重新申报；第八条 以上七条阅知，申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。技术负责人： 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 年 月 日 2填报说明一、广东省内凡申请医疗技
3、术临床应用的医疗机构，均应按要求填报申请书 ，并对照本“说明”及附件规定，准备和装订申请材料。二、申请书各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。四、本申请书一式六份，用 A4 纸双面打印，同时提交申请书和附件资料内容目录和页码，左侧装订成册，加盖单位公章。五、本申请书还应当加附以下资料，一式一份装订成册（盖单位公章）：1. 医疗机构执业许可证、特殊物品或耗材（包括血液、角膜、粒子、生物制品等）所规定的全部许可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印件（盖公章） ；2.医疗
4、机构医学伦理管理委员会对该技术的伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） ；3.技术负责人和主要技术人员的执业医师证、职称证、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件（包括大型设备上岗培训、放射性核物理师、特殊项目治疗医师等） ，要求在复印件上注明 “复印件与原件相符”并盖单位公章；4.本技术相关管理制度、质量保障措施、风险评估与防范预案、疗效评估；5.与申请审核技术相应的医疗设备与器械、一次性耗材、特殊药品或用品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证、税务登记证复印件（盖公司及医疗机构公章） ，仪器设备的检测、使用登记和维护登记制定及记录内容复印件 1页；6.具备与开展该项目必
5、须的实验室、特殊检查室或设备，相关实验室及设备经上级部门的年检、验收合格报告（或证书等）复印件，血缘、放射性物品、角膜等特殊用品等来源应合法，应符合国家相关法律法规的要求；7.国内外有关该项技术的临床应用报告、应建立本院该技术临床应用的随访制度、随访记录等复印件 1 页；8.本技术项目专用知情同意书模板（包括治疗目的、治疗方案的选择、治疗风险及风险防范、注意事项、可能发生的并发症、预防措施等） ；9.本院一次性用品与特殊耗材的管理规定、上级部门对一次性用品检查合格证明、或条码等；10.提供物价部门对本项目收费、审计等许可或合格证明；11.请注明本医院为何医学院校的附属医院、或其他医院的挂牌扶持
6、医院；12.卫生行政部门要求的其他相关文件。六、按附件3要求，提交近1年开展申请审核技术的病例总数（包括住院号、患者姓名、诊断等） ，自选提交、或按要求随机抽取提交住院病历复印件5-10份（含不同病种和不同方法的病例） ，要求技术操作或手术者为技术负责人，符合病历质量管理要求；如开展例数少，可提交近3年的病历。同时，提交该患者术后随访记录（要求患者姓名与病历姓名一致）复印件5份。七、如该技术已经通过了“国家”或“省卫生计生委”组织的技术审核，3申请医院需提交该技术通过审核至今开展情况摘要、通过证明复印件、申请书及附件材料一式一份、相关病例复印件2份、完整随访记录2人次留档备查。八、项目编号由广
7、东省医学会填写。4一、该技术开展情况摘要（约 800 字）包括开展该项技术项目负责人和团队情况简介（参与科室、主要技术人数、专业结构、职称、培训情况、个人完成例数（不含培训）等） 、技术路线（何种设备与方式） 、开展年限、完成总例数、年完成例数、适应证与禁忌症的掌握、质量控制措施、疗效评估及生存质量评估等5二、医疗机构基本情况名称性质 综合性医院 专科医院 其它： 医院等级 二级 级 甲 等 其它： 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人单位地址 邮 编单 位 法 人 联系电话 （手机）医 务 处 （ 科 ）负 责 人联系电话（手机）医 务 处 （ 科 ）具体跟进人联系电话（手机）医务科
8、邮箱技术项目负责人 联系电话（手机）电子邮箱 传 真相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况6三、项目所在科室及相关科室人员情况（一）技术项目总负责人（如为多学科联合申请可加页）姓 名 性 别 出生年月所在科室毕业学校执业医师资格证书编号学 历 学 位专 业 专 长工作年限 申请技术开展年限职 称 获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2002 年在广东省清远英德市中医院骨伤科开始从事本项目的专业工作。2.本项目专业培训（进修）情况时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况个人专业工作简述含主要科技成就：经过多年的临床积累和实践锻炼，有较高的业务能力和技术水平。能各种复杂创
9、伤手术、胸腰椎内固定内固定、人工髋关节置换手术，术后效果优良。其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）7（二）主要技术人员（如为多学科联合申请可加页）姓 名 性 别 出生年月所在科室毕业学校执业医师资格证书编号学 历 学 位专 业 专 长工作年限 申请技术开展年限职 称 获得职称时间1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（进修）情况时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况个人专业工作简述含主要科技成就：其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）8（三）技术团队主要人员情况 ：参与该技术项目的技术人员总人数： 名
10、。 职称/专业 正高/专业 副高/专业 中级/专业 初级/专业 合计人数学历 博士 硕士 本科 大专或以下 合计人数姓名 性别 年龄 学历 职称 完 成 例 数 专业专长1234567891011121314主要技术人员159（四）项目所在科室和相关科室专用设备、设施及工作基础（如为多科联合申请可复印加页）独立病区共 个 独立病床共 张、面积共指独立病区+专用实验室场所的名称 各区床位数+必备设备和辅助设备 是否独立场所情况治疗场所或手术间具体情况说明设备名称 型号及产地 台 数必备设备专用设备情况 应有设备已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手 术 成 功 率（%）生存率（%
11、）目前已开展同类技术应用情况10四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）简述项目的目的、意义及国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）（二）技术实施方案：11五、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术路径等）：（二）适应症： （三）禁忌症：12（四）并发症与不良反应：(五) 该项技术的疗效判定标准及评估方法：（六）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 13六、该项目的应急预案和风险评估（一）该项技术的质量控制措施：（二）该项技术的风险评估及应急预案：14七、申请医院意见科主任签章： 医疗机构法人签章：单位公章：年 月 日
