1、- 1 -湖南省护理质量监测敏感指标（试行）注：I 类指标：指必须监测的指标；II 类指标：指建议监测的指标第一部分 护理质量共性指标 序号指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1急救设备器材及药品完好率（ %）结构指标 所有的急救设备、 器材或药品 等级医院评审标准 急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100 指标上升 I 类2住院患者跌倒/坠床风险评估率（ %）过程指标 所有住院患者依据临床护理技术规范P455，使用 Morse 跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升 I 类3 住院患者压疮风险评估率
2、（% ） 过程指标 所有住院患者1.临床护理技术规范P441 压疮危险因素评估表进行评估；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow 压疮 危险因素评估表、Braden 压疮危险因素评估表和Norton 压疮危险因素评估表。单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数100%指标上升 I 类4住院患者跌倒/坠床发生率（）结果指标 所有住院患者按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断 ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-公式 1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式 2：住院期间发生
3、跌倒/坠床人次/ 住院时评指标下降 I 类- 2 -10.R29.600（跌倒倾向）。 估属高风险患者例数5住院患者跌倒/坠床伤害率（ %）结果指标住院期间跌倒/坠床患者根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：1 级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2 级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3 级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。住院期间跌倒或坠床造成伤害（1 级、2 级、3 级）人数/ 住
4、院期间跌倒或坠床总人数100% 指标下降 I 类6 住院患者压疮发 生率（% ） 结果指标住院期间发生压疮患者依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007 年压疮定义与分期公式 1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患者总人数 100%公式 2：住院期间发生压疮的患者人数 / 入院时评估属高风险患者例数100%指标下降 I 类7 静脉输液外渗发 生率（） 结果指标 所有静脉输液治疗 的患者依据中国卫生计生委发布的静脉治疗护理技术操作规范（2014）：外渗：静脉输液过程中，腐蚀性静脉输液外渗患者总例次/静脉输液治疗患者总人次1000指标或例次下降 I 类- 3 -药液进入静脉管腔以外的周围
5、组织。8非计划拔管发生率（）胃管 气管插管 中 心 静 脉 导 管 引流管 尿管结果指标所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者1.非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据临床护理技术规范P461判断危险程度分类。置管病人非计划性拔管例次 / 导管留置总床日数1000指标下降 I 类9 用药错误发生 率（） 结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误
6、等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数1000指标下降 I 类10留置导尿管相关泌尿系感染发生率（） 结果指标所有留置导尿管的患者1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染；2.医院感染监测规范(WS/T312-2009) 和导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南临床诊断和病原学诊断标准。留置导尿管相关泌尿系感染的例数/所有患者留置导尿管的总日数1000指标下降 I 类11 护士离职率 （ %） 结构指标 医院护士 等级医院评审标准 年护士离职人数/年护士总 人数100% 指标下降 II 类- 4 -12 住院患者疼痛评 估率（% ） 过程指
7、标 所有住院患者常用疼痛评估工具包括：数字分级法（NRS ），疼痛程度分级法（VRS）、视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表情分级（FPS）行疼痛评估的患者例数/住院患者总人数100% 指标上升 II 类第二部分 专科护理质量指标1、产科- 5 -序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1住院期间纯母乳喂养率（%）结果指标所有母婴同室的新生儿 国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”（2014 版）纯母乳喂养新生儿数 / 同期母婴同室的新生儿总数 100指标上升 I 类2 会阴切开率 （%） 结果指标 所有阴道分 娩产妇依据妇产科学（第 8 版）：指征：会阴过紧或胎儿过大
8、，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。会阴切开人数 / 同期阴道分娩产妇总人数100 指标下降 I 类3阴道分娩新生儿产伤发生率（% ）结果指标 所有阴道分娩 活婴数依据妇产科学（第 8 版）：1. 阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；2. 医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ；3.观察及判断方法
9、：临床新生儿检查的体征表现及临床 X 线检查结果。阴道分娩新生儿产伤发生例数 / 同期阴道分娩活婴数100指标下降 II 类- 6 -二、重症监护病房- 7 -序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1 人工气道脱 出例数 过程指标中所有置入人工气道的患者依据等级医院评审标准 单位时间内发生的人 工气道脱出总例数 指标下降 I 类2呼吸机相关肺炎（）的预防率（）过程指标 所有使用呼吸 机的患者依据等级医院评审标准：在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至 30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。患者在使用呼吸机下
10、抬高床头部30 度的日数（每天 2 次）/ 所有患者使用呼吸机的总日数1000指标下降 I 类3中心静脉置管相关血流感染发生率（）结果指标所有使用中心静脉置管的患者依据等级医院评审标准：中心静脉置管相关血流感染是指感染前 48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有 1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。中心静脉置管患者中血流感染人数 /患者使用中心静脉置管的总床日数1000指标下降 I 类4呼吸机相关肺炎（）发病率（%）结果指标 所有使用呼吸 机的患者依据等级医院评审标准：呼吸机
11、相关肺炎定义：感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / 所有患者使用呼吸机的总日数100指标下降 I 类- 8 -三、手术室序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例）结果指标 所有手术患者1.手术患者、手术部位或手术方式错误；2.依 据 手 术 安 全 核 查 表 ；3.依 据 “手术室护理安全质量目标”。每月发生的总例数 无发生 I 类2手术过程中异物遗留发生例数（例） 过程指标 所有手术患者手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致
12、的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等，病情需要者除外。每月发生的总例数 无发生 I 类3手术标本遗失发生例数（例）结果指标 所有手术留取 标本患者手术标本遗失是指：标本丢失；因标本未及时送检而无法检验；手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。每月发生的总例数 无发生 I 类4TIME OUT正确执行率（%）过程指标抽查TIMEOUT 执行的总例数TIME OUT 正确执行是指：手术开始前，由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同参与，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。每月抽查 TIMEOUT 执行正确例
13、数/ 每月抽查TIMEOUT 执行的总人数100指标上升 I 类- 9 -四、急诊科序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1接诊护士分诊准确率（ %）结果指标 急诊护士接诊分诊的总例数1.分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数100 指标上升 I 类2急诊高危患者在“绿色通道” 停留时间（分钟）过程指标重点外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放
14、性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血依据等级医院评审标准单位时间内指定病种在“绿色通道”停留的总时间（分钟）/ 指定病种在“绿色通道”接受服务总例数 停留时间缩短 I 类- 10 -五、新生儿科六、骨科序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1 新生儿臀红发生率（% ） 结果指标 所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数100 指标下降 I 类2 新生儿误吸发生率（% ） 结果指标 所有住院新生儿新生儿误吸：误吸是指来自
15、胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数100 指标下降 I 类序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类1下肢深静脉血栓发生率（ %）结果指标 所有骨科住院 患者深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数100 指标下降 I 类- 11 -七、精神科序号 指标名称 指标类型 选择对象 判断和依据 计算公式 改善标准 分类
16、1 噎食窒息的发生率 结果指标 所有住院患者噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神病人在进食中突然发生严重呛咳、呼吸困难，且出现面色苍白或青紫者，即可能是噎食窒息。住院患者发生噎食窒息的例数/住院患者总数100 指标下降 I 类2 擅自离院发生率 过程指标 所有住院患者 等级医院评审标准 住院患者发生擅自离院的例数/住院患者总数100 指标下降 I 类3 自杀的发生率 结果指标 所有住院患者 等级医院评审标准 住院患者发生自杀的例数/住院患者总数100 指标下降 I 类4 自伤的发生率 结果指标 所有住院患者 等级医院评审标准 住院患者发生自伤的例数/住院患者总数100 指标下降 I 类5 伤人、毁物的发生 率 结果指标 所有住院患者 等级医院评审标准住院患者发生伤人、毁物的例数/住院患者总数100指标下降 I 类
