1、 1都 格 镇 卫 生 院住 院 病 历主 诉： 右膝部红肿疼痛 5 天加重伴活动功能受限 2 天。 现病史：患 者 于 5天 前 无 明 显 诱 因 出 现 右 膝 部 红 肿 疼 痛 、 开 始 疼 痛 呈 隐 痛 局 部理 疗 症 状 有 所 好 转 。 2天 前 疼 痛 加 剧 伴 右 膝 关 节 活 动 功 能 受 限 。 无 恶 心 呕 吐 、 无大 小 便 失 禁 ， 无 四 肢 抽 搐 ， 无 四 肢 畸 形 、 出 血 ， 无 明 显 腹 胀 、 呼 吸 急 促 ， 无 呼 吸 困难 。 无 发 热 、 寒 战 ， 无 肉 眼 血 尿 及 大 便 带 血 ， 曾 在 外 院
2、就 诊 ， 查 右 膝 部 DR报 告 ：右 胫 骨 近 端 骨 皮 质 增 厚 。 为 求 系 统 治 疗 故 就 诊 于 我 院 ， 拟 “右 膝 关 节 炎 “收 入 我科 。既往史：患者否认“ 肝炎 、结核、 伤寒” ，病 史否 认“ 高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史， 预防接种史不详， 。个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。月经生育：初潮 13 岁、经期 28-30 天、持续 3-4 天、未次月经：2011.8.19、孕 2产 2 痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 姓
3、 名: 陈大飞 工 作单 位: 无性 别: 女 职 业: 无年 龄: 42 岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011 年 9 月 1 日民 族: 汉族 记 录日 期: 2011 年 9 月 1 日婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠2： T 37.8 、 P76次 /分 、 R 20次 /分 、 BP130/80mmHg。 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 自 动 体 位 ， 急 性 痛 苦 病 容 ， 神 清 清 晰 ， 查 体 合 作 ， 对 答切 题 ， 全 身 皮 肤 粘 膜 无 黄 染 ， 无 肝 掌 及 蜘 蛛 痣
4、， 浅 表 淋 巴 结 未 见 肿 大 。 头 颅 、 五 官无 畸 形 ； 头 发 分 布 均 匀 ； 眼 睑 无 水 肿 ， 结 膜 无 苍 白 ； 巩 膜 无 黄 染 ； 双 侧 瞳 孔 等 大 等园 ， 直 径 约 3mm， 对 光 反 射 灵 敏 。 双 侧 外 耳 道 无 异 常 分 泌 物 ， 双 侧 乳 突 无 压 痛 ， 听力 正 常 。 鼻 翼 无 扇 动 ， 鼻 腔 无 异 常 分 泌 物 ； 副 鼻 窦 区 无 压 痛 。 双 侧 鼻 唇 沟 对 称 。 口唇 无 发 绀 ， 牙 龈 及 口 腔 粘 膜 无 出 血 ， 双 侧 扁 桃 腺 无 肿 大 ， 咽 无 充 血
5、 、 伸 舌 居 中 。 颈无 抵 抗 ， 无 颈 静 脉 怒 张 及 颈 动 脉 异 常 搏 动 ， 肝 颈 静 脉 回 流 征 阴 性 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ，气 管 居 中 。 胸 廓 无 畸 形 ， 呼 吸 运 动 平 顺 ， 双 侧 乳 房 对 称 ， 无 肿 大 及 压 痛 ； 肋 间 隙 无增 宽 或 变 窄 ； 双 肺 触 诊 语 颤 对 称 ， 无 增 强 及 减 弱 ； 双 肺 叩 诊 清 音 ； 双 肺 呼 吸 音 清 ，未 闻 及 干 、 湿 性 罗 音 和 胸 膜 摩 擦 音 。 心 前 区 无 隆 起 ， 心 尖 搏 动 点 位 于 左 第 五 肋 间 锁骨
6、中 线 内 侧 约 1.0cm处 ， 无 异 常 搏 动 ， 触 诊 无 震 颤 ； 心 界 不 大 ， 心 率 76次 /分 ，律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 杂 音 。 双 侧 桡 动 脉 搏 动 规 则 、 对 称 ， 周 围 血 管 征 未 见 异常 。 腹 平 坦 ， 无 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 未 见 胃 肠 型 及 蠕 动 波 ； 腹 肌 柔 软 ， 全 腹 无 压 痛 及 反跳 痛 ， 未 扪 及 包 块 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ； 肝 、 肾 区 无 叩 击 痛 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 ； 肠 鸣音 正 常 。 肛 门 、 直 肠 及 外 生 殖 器 未 检 。 脊 柱 、 四 肢 无 畸 形 ， 各 关 节 活 动 无 受 限 。 生理 性 神 经 反 射 存 在 ， 未 引 出 病 理 性 神 经 反 射 。辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断：1、骨质增生. 医师签名：
