1、创伤性枢椎滑脱 （traumatic spondylolisthesis of the axis，TSA） -Hangmans骨折,枢椎椎弓峡部骨折是一种临床上较为常见的上颈椎损伤。1866年Haughton在一名绞刑犯身上第一次发现并描述了这种损伤。,“绞刑”始于10世纪前的西方国家 理想的结果是C2骨折及脊髓横断 绞的力量过小则窒息死亡，过大则断头Reverend S.Houghton(1866)研究并发表Hangman Fracture的医学论文第一人,Marshall（1888）TSA致死的机制：过伸+牵张导致脊髓横断建议将绳结置于颌下，使颈部过伸（原来位于枕部）,1931年Frede
2、rick Wood-Jones（解剖学家）解剖了两组绞刑犯人尸体绳结位于枕部者，发生颅底骨折致死绳结位于颌下者，发生C2峡部骨折、脊髓断裂致死,1965年Schneider等发现汽车事故和其他突然减速的事故中有同样的损伤，并首次提出“Hangman 骨折”术语，并逐渐被众多学者所采用。,由于这种损伤常表现为枢椎前脱位，现国际上统一的名称是：创伤性枢椎前滑脱Hangman骨折是约定俗称的称谓,随着社会经济的飞速发展，交通事故及高处坠落所致TSA呈逐年上升趋势，在整个颈椎骨折中，TSA占4%20%。,解剖枢椎是枕颈部和下颈椎的过渡椎体，不具有典型的椎体结构。上、下关节突的解剖学差异使枢椎关节突峡部
3、（pars interarticularis）成为一力学杠杆，是两段颈椎的应力集中处。椎动脉穿过关节突峡部外侧的横突孔，使其成为薄弱的解剖结构。,枢椎的解剖形态和生物力学特点决定了枢椎关节突峡部在颈部遭受外力时容易发生骨折。据统计Hangman 骨折约占颈椎骨折的4%7%，枢椎骨折的23%27%，颈椎骨折致死的21%,C2是上颈椎和下颈椎的转换区（transitional zone）C2的两对独立的关节突关节分别位于前柱和后柱。峡部（pars interarticularis）位于两对关节之间，是力学转换区。峡部纤细，以皮质骨为主的管状结构，松质骨少。,Hangman骨折是指枢椎上，下关节突之
4、间的部分在暴力的作用下发生的骨折，常伴有周围韧带和椎间盘损伤，继而出现枢椎椎体的不稳或脱位。以横突后结节为界，将侧方椎弓分为后方的峡部和前方的横突孔区域。多数学者认为典型的Hangman骨折是指发生在横突后结节与枢椎下关节突之间峡部的骨折。,损伤机制,Hangman 骨折多发生于交通减速伤和意外事故，极度伸展合并轴向压缩负荷是其主要致伤机制。这种暴力主要损伤前纵韧带和C2/3椎间盘，后纵韧带和关节突关节囊的损伤相对较轻。如合并屈曲负荷，则可加重前、后纵韧带和椎间盘损伤，破坏颈椎稳定性，出现枢椎椎体前方移位或成角。,撕裂的前纵韧带可能造成C3上缘或枢椎下缘的撕脱性骨折。如合并快速强大的屈曲负荷，
5、也可损伤后柱的关节囊韧带和棘间、棘上韧带，导致C2/3 关节突脱位绞锁和关节突峡部骨折。骨折线可呈垂直或斜形，这与致伤暴力的类型、作用时间和损伤时颈部的位置有关 。,目前我们临床工作中见到的TSA基本上发生于车祸损失机制与绞刑不同车相撞后头部顶在玻璃上，C2峡部受到轴向压缩和过伸暴力而骨折少有脊髓损伤,当头部受到外力撞击的时候，力学传到颈椎，第一个力学薄弱点是C1后弓，第二个力学薄弱点是C2峡部这两个力学薄弱点都毗邻椎动脉的走行C2/3的椎间活动度非常有限，不利于传导暴力,临床表现：,此类损伤的神经损害发生率和损害程度较低，可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓断端分离，并造成实际上椎管的扩大，
6、脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。但当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则会出现脊髓受压的危险。,Hangman 骨折一般有明确的外伤史，多见于交通事故、高处坠落头部着地及重物砸伤头部。多数患者有明显的局部症状。（1）枕颈部疼痛，活动受限，颈部僵硬，喜欢用手托住头部以缓解疼痛。（2）还可出现枕大神经激惹症状，表现为枕大神经支配区域麻木、疼痛。（3）头和颌面部的损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤。（4）有时可有其它椎体和长骨的骨折。,分型：,Francis 分类 ：按骨折移位，成角和韧带的不稳定情况将Hangman骨折分为5个等级。级：位移3.5mm，成角11。级：位移3
7、.5mm ，成角11。级：位移3.5mm或0.5个椎体高度，成角11。级：位移3.5mm或0.5个椎体高度，成角11。级：椎间盘破裂。级骨折被认为是稳定的。级骨折是不稳定的。级意味着移位超过颈3椎体矢状直径的一半，或成角畸形已造成至少一侧颈23间隙大于正常颈椎间盘的高度。,Effendi 分类：,根据骨折的稳定程度将其分为3型。型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，颈23椎体间结构是正常的。型:不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展成角，或明显的向前滑脱，颈23椎体间结构已有损伤。型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，颈23小关节突关节发生脱位或交锁。,由于Francis 分类和Effe
8、ndi 分类仅说明了骨折的某一个方面，故现在不常用。Levine-Edwards 分类根据致伤机制，并结合了骨折形态和稳定程度，是大多学者普遍使用的分型系统。,Levine-Edward分型：基于力学分析和影像学表现（椎间移位和成角）,型:骨折轻微移位,由过伸暴力加轴向负荷造成，韧带损伤轻微，是稳定的骨折,约占28.8%。型:骨折移位3mm,并有明显成角,其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折,随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸,出现明显的椎体前移和成角, C2/3椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂, 约占55.8%。A型: C23明显成角和轻度前移,损伤主要由屈曲和牵张暴力所致, 前纵韧带是
9、完整的，约占5.8%。型:伴有双侧椎弓根和后关节突骨折,通常有严重的成角和位移,伴有单侧或双侧小关节脱位,损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩，约占9.6%。,A型骨折是型骨折的一种变型，表现为C2与C3之间严重的成角畸形，但移位轻微。其骨折线多数为水平通过C2椎弓，而不是垂直穿过，损伤机制以屈曲和牵开为主。鉴别此型特殊的骨折很重要，牵引治疗将使C23椎间隙明显加大。,治疗：,Hangman 骨折的治疗目的是恢复伤椎节段的生理序列，通过适当的固定方法使骨折愈合。复位和固定的方法取决于骨折的稳定程度，包括闭合复位、手术开放复位及非刚性、刚性外固定和内固定。在给予任何治疗方案之前，充分理解损伤的机制及损伤
10、的类型是非常关键的。Levine 的分类法被广泛接受以来，对于型骨折采用保守治疗和型骨折采用手术治疗已取得共识，但型和a 型骨折的治疗存在颇多争议。,骨性自发愈合率为945,型:保守治疗型骨折，尽管存在一定的失败率，但多数病例可获得骨折愈合。Tuite等认为型骨折很少需要手术治疗，通过保守治疗戴Halo架3个月或头颈胸石膏97 100%的病例可获得足够的复位，完全愈合率达93100。虽大部分病例采取非手术治疗即可获得满意的近期疗效，但远期易发生C23迟发型鹅颈畸形。,牵引宜从小重量开始，最初2kg，逐渐增加到45kg。牵引过程中应密切观察病情变化、定期床旁摄X线片了解复位情况。如果X线片发现牵
11、引后椎体移位增大，则需根据骨折的致伤机制对牵引的方向和重量作调整。,但在实际操作中大重量牵引有一定危险性，尤其是当C2/3椎间盘和前后纵韧带损伤时，这种牵引可能加重损伤。如果出现神经症状或神经症状加重，必须立即停止牵引。复位满意后维持牵引3-4周，后改用头-颈-胸石膏或Halo支具等固定。伤后3个月骨折多能愈合，有时也可见C23 节段自发融合。,在Levine等的早期报告中,对型骨折采用颅骨牵引复位、Halo支具外固定,结果60%患者发生椎体前移, 40%患者局部成角复发。Vaccaro等对27例型和A型骨折采用闭合牵引复位、Halo支具外固定,随访中6 例发生再移位,需重新复位治疗。Masa
12、hiko等报道，对于损伤涉及颈2下关节面的骨折，保守治疗可能会导致长期的颈痛，以及颈2-3间半脱位进一步加重的可能。,a 型骨折是由于屈曲牵张应力引起的,因此治疗时采取压应力并轻度伸颈才可复位,可通过调整Halo-vest 固定架使之对颈椎产生轻微压应力并轻度伸颈即可达到复位。采用颅骨牵引,如果牵引重量过大或牵引的方向不正确，则非但不能复位,反而会使C2-3间隙增大。a 型骨折的损伤机制比较特殊, 常规颅骨牵引治疗常常会加重病情。Jacob等报道了一例由于车祸并发了硬膜外血肿的a型骨折患者,受伤当时无明显症状,给予牵引治疗后表现出神经症状。,6周,1年,过屈位,过伸位,型先后路手术解除C2/3关节交锁再前路手术,上颈椎前路手术入路,1、切口：在胸锁乳突肌上部内侧，甲状软骨水平处横行向颈前中线；2、分离颈内脏鞘和颈动脉鞘：切开皮肤、皮下，显露并横行切开颈阔肌，在深面向上下潜行剥离，显露甲状腺上动脉和喉上神经并加以保护。在甲状腺前肌和胸锁乳突肌之间隙作锐性分离，将颈动脉鞘和胸锁乳突肌牵向外侧，甲状腺前肌和甲状腺、喉头向内侧牵开，显露椎前筋膜，剪开即可显露C2/3间盘。,谢谢！,
