麻醉医师定期能力评价与再授权表科室： 年度姓名 性别 专业技术职称及取得时间医师资格证书号码医师执业证书号码医师基本信息麻醉医师所属分级级别评价周期： 年 月至 年 月完成本级别麻醉种类 80%以上 是（） 否（）承担本级别麻醉时间是否满 2 年 是（） 否（）在上级医师指导下完成上一级麻醉例数大于5 例 是（） 否（）有无越级麻醉 有（） 无（）评价指标有无医疗事故及纠纷发生 有（） 无（）是否同意再授权同级别手术麻醉 是（ ） 否（）合格（ ）是否同意晋升上一级别麻醉 是（ ） 否（）是否再授权同级别麻醉 是（ ） 否（ ）考评结果不合格（ ）是否降低麻醉级别 是（ ） 否（ ）麻醉科主任意见 ： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日医院质量管理委员会意见： 年 月 日注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份麻醉资质授权申请表科室 年度姓 名 性 别职 称 申请麻醉级别申请理由：申请人签名 年 月 日科室意见：科主任签名 年 月 日医务科意见：盖 章 年 月 日医院质量管理委员会意见：年 月 日
