安徽省计划生育特殊困难家庭老年护理补贴申报表市 县（市、区）乡（镇、街道） 村（居）委会 村（居）小组项目 姓名 公民身份号码 性别 出生年月 户口性质 婚姻状况本人信息配偶信息夫妇曾经生育子女数男孩 女孩 夫妇现有存活子女数（含收养）男孩 女孩 是否领取独生子女证姓名 性别 出生年月 是否亲生 存活状况 死/残年月 死亡确认单位夫妇曾经生育子女情况姓名 性别 出生年月 收养年月 存活状况 死/残年月 死亡确认单位夫妇收养子女情况残疾证号码 残疾类型 残疾等级家庭地址 联系电话村（居）委会评议意见 负责人签字： 年 月 日(单位盖章)乡（镇、街道）审核意见负责人签字： 年 月 日(单位盖章)县级民政部门评估意见失能评估情况： 能力等级认定：（0）能力完好；（1）轻度失能；（2）中度失能；（3）重度失能评估人员签字： 年 月 日(单位盖章)县级卫生计生部门审批意见 负责人签字： 年 月 日(单位盖章) 备注 护理补贴标准：申报人签字： 填表人： 填表时间： 年 月 日照片注：本表一式三份，由县、乡、村三级分别存档。
