1、湖南省普通高校青年骨干教师培养对象申报表学校名称： 一、个人及指导教师基本情况姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族最高学历最后学位及获得时间学位授予学校所学专业 从事学科 研究方向现 任 专业 技 术职 务所在部门（院系）现 任行 政职 务主 要 社 会 兼 职外语水平等级 计算机应用水平等级办公电话手机电话 邮 箱指导教师情况姓名 性别 年龄从事学科专业技术职务现任行政职务所在单位及部门主要社会兼职2二、个人学习（高中及以上）、进修与工作简历起 止 日 期 所在单位 主要内容三、近三年年度考核情况及主要师德师风业绩年度 年 年 年考核结果主要师德师风业绩：3四、近四年完成的主要教学任务情况及
2、教学工作业绩讲 授 课 程 授课起止日期 总学时数 授 课 对 象 教学满意度主要教学工作业绩（如参加教学竞赛、精品在线开放课程建设、指导学生学科（专业）竞赛等）：五、近四年承担的主要科研工作情况（含教学研究、专业研究、技术开发、重大社会服务等课题、项目）起止日期 项 目 名 称 项目类别 任务下达部门 本人排名 是否完成及 完成时间4六、近四年发表著作（教材）、论文及专利等教研科研成果情况日 期 著作（教材） 、论文、专利等名称 发表刊物或出版社或 专利类型等 本人排名七、未来三年培养期间个人教学、科研等工作规划要点八、未来三年个人培养经费主要项目预算（包括培养经费主要用途及金额）5九、学校学术组织评审意见（请对其学术水平、研究能力、教学与科研成就、发展潜力等进行评价）6专家（签名）：年 月 日7十二、学校意见（请对本表内容的真实性、是否立项为培养对象、能否提供培养经费及金额等签署具体意见）校长（签名）：年 月 日十三、省级专家组织审核意见（签名）：年 月 日十四、省教育厅确认意见（公 章）：年 月 日
