1、1隆昌县人民医院ICU 护理查房记录病人姓名：XXX 床号 11 床 诊断：蛛网膜下腔出血时间：2015.12.18 16：30 地点：ICU 办公室 主持人 XXX 记录人：XXX参加人员查房内容：一例蛛网膜下腔出血患者的护理查房主持人 XXX（护士长）副主任护师：今天我们对 11 床进行护理查房，请汇报病史汇报病史：XXX（护士）：患者 XXX，女性，59 岁，因 “头昏伴恶心、呕吐 2+小时，加重伴意识障碍1+小时。“于 2015 年 12 月 13 日入院。查头颅 CT 示：蛛网膜下腔出血，入院后给予 ICU 护理常规，特级护理，HR、R、BP、SPO2、心电监护，气管插管接有创呼吸机
2、辅助通气，甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿、脱水降颅内压，血凝酶、氨甲环酸止血，胞磷胆碱营养脑细胞，氨溴索祛痰，进口尼莫地平注射液防止脑血管痉挛，及对症治疗，维持内环境平衡。2015 年 12 月 14 日脑动脉 CTA 检查结果示蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤。2015 年 12 月 16 日在全麻下行前交通动脉瘤夹毕术。术后于 15：25 由手术室医护人员送回病房。查体：T 不升、P 64 次/分、R 18 次/分、BP 117/71mmHg、SPO2 99%，气管插管接呼吸球囊+氧气枕平车送入我科，全麻未醒，呼之不应，刺痛肢体无反应，头部伤口予敷料覆盖，无明显渗血渗液，两根血浆引流管及一根脑室引
3、流管有少量血性液体引流出。双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.2cm，对光反射消失。术后给予心电监护，吸氧，气管插管接有创呼吸机辅助通气，甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿、脱水降颅内压，血凝酶、氨甲环酸止血，进口尼莫地平注射液防止脑血管痉挛，胞磷胆碱营养脑细胞，氨溴索祛痰，法莫替丁抑酸保护胃粘膜，对症等治疗，维持内环境平衡。目前患者神志清楚，可简单遵嘱动作，持续鼻导管吸氧下呼吸频率 16-18 次/分，心率波动在 64-88 次/分，血压波动在 134-163/67-81mmHg 之间，氧饱和度维持在 99%以上。头部伤口予敷料覆盖，无渗血渗液，两根血浆引流管及一根脑室引流管有少量血性液体引流出。主持人
4、XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下颅内动脉瘤病因病理XXX（护士）颅内动脉瘤的定义定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。本病好发于 40-60 岁中老年，青少年少见。病因：1.先天性动脉瘤 最为多见，占 80%90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。22.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占 10%18%。.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占 0.5%2.0%。.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占 0.5%左右。病理组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤
5、壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。分类按动脉瘤的位置分:颈内动脉系统动脉瘤：约占 90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤：约占 10%，包括椎动脉瘤，基底动脉瘤，大脑后动脉瘤按动脉瘤直径大小分：0.5cm 小型0.6-1.5cm 一般型1.6-2.5cm 大型2.4cm 巨大型直径小的出血几率较多主持人 XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下颅内动脉瘤的临床表现XXX（护士）临床表现1.
6、出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消3化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。 主持人 XXX（护士长）副主任护
7、师：请大家讲一下治疗。XXX（护师）治疗1 手术治疗 首先开颅夹闭动脉瘤蒂，也可采取动脉瘤栓塞治疗围手术期 瘤破裂后绝对卧床休息，尽量减少不良光刺激，便秘者给予缓泄剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早起可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。使用氨基乙酸，抑制纤溶酶形成，预防再出血，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能手术治疗目的防止或减少动脉瘤出血的机会；保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。 2 非手术治疗非手术治疗适应征急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；病情严重的、级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；动脉瘤位于手术不能达到的部位；拒绝手术治疗
8、或等待手术治疗的病例。具体措施 患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；加强护理，预防各种并发症；用导泻剂防止便秘；有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；抗脑血管痉挛的治疗；防治脑积水的措施。主持人 XXX 护士长）副主任护师：请大家提出护理诊断4XXX（护士）：护理诊断潜在并发症：再出血潜在并发症：电解质紊乱疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关脑组织灌注异常：与颅内压增高有关恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关有皮肤完整性受损
9、的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关主持人 XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下护理措施XXX（护师）护理措施 潜在并发症：出血护理措施1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2、嘱病人绝对卧床休息，提供安全、安静、舒适的环境。3、告知病人及家属容易诱发再出血的因素。4、遵医嘱使用止血剂，脱水剂，镇静剂，维持血压正常。诊断 潜在并发症：电解质紊乱。护理措施1、做好呕吐的护理2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠3、必要时记录 24 小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。诊断 疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性血管痉挛有关护理措施1、密切观察生命体征，
10、神智，瞳孔的变化2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒3、心里护理4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸6、选择正确的止痛方法7、病情允许时可抬高床头 15-30。5诊断 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关护理措施1、绝对卧床休息，保持病房安静2、保持呼吸道通畅，氧气吸入3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒5、适当限制入液量诊断 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关护理措施1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤3、定时翻身，按摩骨隆突出4、加强营养支持X
11、XX（护师）：术后护理 ：1（1）持续心电监护,严格观察患者的头痛情况、瞳孔、肢体活动、生命体征等变化；如果患者出现进行性意识加深改变或术后清醒后发生意识障碍；一侧肌体活动出现障碍；一侧瞳孔发生改变；头痛突然加剧；生命体征突然发生改变等情况时均应及时报告医生，及时处理。（2）清醒后，血压平稳者，抬高床头 1530，以利颅内静脉回流。（3）保证呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物（尤其是术后未拔除气管插管时）；（4）高热患者做好降温处理，降低脑耗氧量，保护脑细胞；（5）严格控制血压，根据患者的血压监测情况及时调整降压药，保持血压稳定，以降低再出血的危险；术后血压应控制在病人基础血压水平。血压过高，可
12、造成手术部位血管破裂出血;血压过低，可造成脑缺血、脑梗塞。（6）正确安排补液顺序，保证补液通畅；严格记录 24 小时出入量，保证出入量、水电解质平衡。 （7）避免诱发颅内压升高，保持病室环境安静，避免情绪激动；保证大小便通畅，防止因尿潴留膀光过度充盈而导致患者躁动；2尼莫通应用：尼莫通是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能明显减轻患者继发性脑损害的发生，早期使用可有效扩张脑血管，晚期因为脑血管中膜变性、纤维增生，不能起解痉作用。术后常规使用尼莫通，50100ml/d，25ml/h 持续泵入，常规给予 1014d。尼莫通使用注意事项：避光保存，输注时使用避光注射器和延长管。输液方式选择持续微泵泵
13、入，以维持其有效、恒定的血药浓度，利于发挥疗效。保持输注通畅，防止管路脱落、扭曲等干6扰因素。观察血压变化，血压低于预定值时先减少输注量或暂停。注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用，脑水肿或颅内压增高者禁用。因尼莫通含有一定浓度的乙醇，单独使用可发生心率增快、面部潮红、胸闷不适等症状，对血管也有一定的刺激，故注意观察病情及有无静脉炎的发生。 3 切口护理 术后应严密观察切口引流管的情况，若引流液为鲜红、粘稠可能有活动性出血，应及时通知主管医生。若引流液为粉红色呈水样液，怀疑为脑脊液，及时通知主管医师，保持切口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿及时通知医师更换。 4 脑室引流管护理 脑室内置管引流的目的是排除血性脑脊液，可从病因上减少引起脑血管痉挛的因素。护理控制引流量在 150300ml/天，引流高度为额上 815cm。严格无菌操作，防止颅内感染，整个引流装置密闭，定时更换敷料和脑室引流袋。观察脑脊液色、质、量，每 3 天留取脑脊液送检常规和细菌培养。保持引流通畅，观察有无波动，通过调节引流高低来控制引流量。妥善固定，防误拔和非计划性拔管，躁动患者适当保护性约束或使用镇静剂。定时顺行挤压导管，防阻塞、扭曲。适时拔除引流管。
