1、0急性盆腔炎个案护理姓 名：XXX 床 号：XXX 床 性 别：女/男 婚 否：已婚 民 族：汉 入院日期：2010 年 05 月 18 日 入院方式：步行主诉：左下腹隐痛 4 天现病史：自诉于 4 天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无 转移性腹痛。今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约 5.7*3.7*4.2cm），门诊拟“ 急性盆腔炎 ”收住院。既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特
2、殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。月经及婚育史：15 末次月经史 2013 年 10 月 9 日，既往月 经周3-528-30期正常，经量中，色鲜红，无痛 经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕 4 产 3，育有 2 女 1 男，均体健；于2006 年作引产术 1 次。体格检查：T36.9 ，P82 次/分，BP120/70mmHg，R20 次/分。发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；1专科情况：阴道口已产型
3、，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。姓 名：XXX 床 号：XXX 床 性 别：女/男 婚 否：已婚辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约 5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛；2、舒适改变：腰骶部坠胀；3、自理能力缺陷。护理程序单日期 护理诊断 /问题 预期目 标 护理措施 护理评 价 停止日期1.卧床休息 2.避免性生活及舒适感增加不必要的妇科检查3.遵医嘱应用抗生素2013-11-18 疼痛盆腔感染4.注意询问病人疼痛有无加重；如突然腹痛加重，拒按，应通知医生，确定是否脓肿破裂疼痛减轻2013-11-201.按摩腹部，以 促进肠蠕动
4、2.遵医嘱使用抗生素，积极治 疗原发病2013-11-18 舒适改变，腰骶部坠胀，腹胀；卵巢肿大，盆腔炎症刺激，使肠蠕动减轻 3.遵医嘱补液，纠正电解质，紊乱及酸碱平衡腹胀减轻，舒适感增加2013-11-191.加强巡视，及时发现病人需要 2.将呼叫器放在病人伸手可及之处，以便有事及时呼叫。3.将日常用品放在病人伸手可及之处，以便拿取2013-11-18自理能力缺陷 卧床休息，输液4.协助病人进食基本生活， 需要得到满足2013-11-2525.协助病人卫生6.协助穿衣7.协助大小便8.教会病人保护输液通道的方法，保持输液通畅姓 名：XXX 床 号：XXX 床 性 别：女/男 婚 否：已婚出院指导：1、注意休息，劳逸结合，加强营养；2、注意个人卫生，禁止同房一周；3、按时服药；4、不适随诊。
