1、1口腔黏膜病学08 口腔 jojo第 1 章 概论一、 口腔黏膜的分类咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区。二、 口腔黏膜病的特点 （1）性别特点：发病、预后上具有性别差异；（2）年龄特点：不同类型疾病有不同的好发年龄段；（3）部位特点：不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同；（4）损害特点：A.更迭与重叠性，B.部位的差异性，C.损害的共存性；更迭与重叠性：同一病变，其损害在病变的不同阶段可以发生不同类型的损害，称为损害的更迭性；不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损，称为重叠。（5）诊断方法上的特点：临床表现结合
2、病理检查；（6）治疗上的特点：同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗；（7）转归上的特点：多数具有良好的预后，但某些损害如癌前病变则需注意口腔中有三个危险区：口底-舌腹的 U 型区；颊黏膜内侧、口角区的三角形区域；软腭复合体（包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫） ，发生在这些区域的癌极易恶变。三、 口腔粘膜病的基本病损 。1 斑（macule）与斑片（patch）：都是指皮肤黏膜上的颜色改变；如果直径小于 2cm的局限的颜色异常，称之为斑；若斑密集融合成直径大于 2cm 的损害，称为斑片。2 丘疹（papule）与斑块（plaque）：黏膜上一种小的实体性突起，针头大小，直径 一
3、般小于 1cm.基底形状为圆形或椭圆形，表面形状可为尖形、圆形和扁平形。 常见疾病为扁平苔藓。斑块又译作丘斑，多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于 1cm，其界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，为白色或灰白色，可看到有沟裂将病损分割开来，常见病为白班和癌，慢性盘状红斑狼疮也可有此损害。3 疱（vesicle）：黏膜内贮存液体而成疱，呈圆形，突起，直径小于 1cm，表面为半球形。若疱的部位在上皮内，称为上皮内疱或棘层内疱；若疱的部位在上皮下，称为上皮下疱或基层下疱。疱性损害可见于病毒感染，药物反应，烫伤和疱性皮肤病等。4 大疱（bulla）：若疱损害直径大于 1cm，称为大疱。典型的大疱见于
4、天疱疮或类天疱疮以及典型的疱性疾病5 脓疱（pustule）：也是一种疱型病损，其内由脓性物取代了透明的疱液。少见。6 溃疡（ulcer）：是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层，愈合后无瘢痕，如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡2则病变波及黏膜下层，愈合后有瘢痕。7 糜烂（erosion）：是黏膜的一种表浅病损，为上皮的部分损伤，不损及基底细包层。大小形状不定，边界不清，表面光滑。常见于上皮内疱破溃后。可有痛感。8 结节（nodule）：是一种突起于口腔黏膜的实体性病损。它是一个团块，迫使其表面 上皮向外突起，形成表浅损害，其大小不一，一般直径为 5c
5、m，形状不定，颜色从粉红至深紫色，如纤维瘤或痣。10肿瘤（cancer）：是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物。11萎缩（atrophy）：组织细胞的体积变小，但数量不减少。可呈现发红的病变，表面覆盖的上皮变薄，结缔组织内丰富的血管分布清楚可见，病变部位略呈凹陷，其特有的一些上皮结构消失，被一薄层上皮取代。如舌乳头的萎缩。12皲裂（rhagades）：为黏膜表面的线状裂口，由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成，常见于核黄素缺乏引起的口角皲裂。13假膜（pseudomembrane）：为灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成的，它不是组织本身故可以擦掉或撕
6、脱，溃疡表面常有假膜形成。14痂（crust）：通常发生于皮肤，也可出现于唇红部，多为黄白色痂皮，如有出血则成深褐色，为纤维素性及炎性渗出物于上皮表层粘连凝固而成15鳞屑(scale)：已经或即将脱落的表皮角质细胞，常由角化过度和不全角化而来。16坏死和坏疽：坏死（necrosis） ，体内局部细胞的病理性死亡。坏疽（gangrene） ， 较大范围的坏死又受腐物寄生菌作用而发生腐败。第二章 口腔黏膜感染性疾病1、 单纯疱疹 临床表现：（以簇集性小水疱为特征）1 原发性疱疹性口炎：为最常见的由型单纯疱疹病毒引起的口腔病损，表现为一种较严重的口炎急性疱疹性龈口炎，多见于 6 岁以下尤其是 6 个
7、月至 2 岁的儿童，临床分期：前驱期：潜伏期为 47 天，以后出现发热、头痛、全身肌肉痛等急性症状，颌下和颈上淋巴结肿大。患儿流涎，拒食。12 天后，口腔黏膜广泛充血。水疱期：口腔黏膜任何部位皆可发生水疱，不久破溃，形成溃疡。糜烂期：破溃形成大面积糜烂，造成感染，形成假膜。愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需 710 天。2 复发性疱疹性口炎一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处有两个特征：损害总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个疱较少见。损害复发时，总是在原来发作过的位置，或邻近原发作过的位置。鉴别诊断： 1 口炎型口疮（疱疹性口疮）急性疱疹性龈口炎 疱疹样口疮3好发年龄 婴幼儿 成人
8、发作情况 急性发作，全身反应重 反复发作，全身反应轻病损特点 1 成簇水疱，破后成大片溃疡2 损害遍及口腔黏膜3 可伴皮肤损害1 散在小溃疡，无发疱期2 损害仅限于口腔的无角化黏膜3 无皮肤损害2 三叉神经带状疱疹：沿三叉神经的分支排列成带状，但不超过中线。疼痛剧烈，不复发。 （病毒、分布、疼痛、年龄、复发）3 手足口病：口腔、手掌、足底出现散在的水疱、丘疹、斑疹。4 疱疹性咽峡炎：病损只限于口腔后面，病程大约 7 天。5 多行性红斑：口腔黏膜发生广泛糜烂，有皮肤损害，形成靶行红斑或虹膜状红斑。2、 带状疱疹临床表现：1 夏秋季发病率较高，发病前有低热、乏力症状，将发疹部位有疼痛。2 疱疹初起
9、时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑，数小时后发生水疱，能合为大疱，重者可为血疱，继发感染则为脓疱。数日后成痂，遗留的色素沉着逐渐消退，损害不越过中线。3 口腔黏膜的损害，疱疹密集，位于单侧。4 病毒入侵膝状神经节，出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经运动和感觉神经纤维，表现为面瘫，耳痛及外耳道疱疹三联征，称为 Ramsay-Hunt 综合征。治疗：（病毒感染治疗：抗病毒、抗感染，支持治疗、提高免疫力，全身和局部同时用药）1、抗病毒药物（阿昔洛韦；阿糖腺苷；干扰素），2、免疫调节药物（转移因子；西米替丁；正常人免疫球蛋白），3、神经营养药物、糖皮质激素、镇痛治疗早期使用短疗程小剂量泼
10、尼松，并与抗菌药合用。有继发感染者使用抗生素。镇痛剂及 Vb 内服；Vb12 肌注；卡马西平。4、局部治疗（黏膜治疗：硝酸 银+碘酊+碘甘油 口周及皮肤：氧化锌+ 丁香油+碘仿。 ）5、中医中药3、 手足口病 的临床表现（次重）1 潜伏期为 34 天，多无前驱期症状，常有 13 天的持续低热，口腔和咽喉疼痛。2 发疹多在第二天，呈离心分布，多见于手指，足趾背面及甲周。开始为玫瑰红色斑丘疹，1 天后形成小水疱。3 发生于口内时极易破溃形成溃疡面，上覆灰黄色假膜。4、 口腔念珠菌病口腔念珠菌病按其主要病变部位分为：念珠菌口炎；念珠菌唇炎和口角炎；慢性黏膜皮肤念珠菌病。临床表现：1 念珠菌性口炎急性
11、假膜型（雪口病，鹅口疮）：以新生儿多见，可发生于任何部位，好发于唇、颊、舌及软腭，损害区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点，帽针头大小，不久即融合为白色丝绒状斑片。早期充血明显，呈鲜红与雪白对比；陈旧病损充血减退，白色斑片带淡黄色。附着不紧密，可擦掉。患儿烦躁啼哭。急性红斑型：又称萎缩型。粘膜上出现外形弥散的红斑，以舌粘膜多见，严重时4舌背粘膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩，双颊、上腭及口角也可有红色斑块。慢性红斑型：义齿性口炎。损害部位经常在上颌义齿腭侧面接触腭、龈黏膜，多见于女性。粘膜亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜，可查见念珠菌菌丝和孢子。慢性增殖型：慢性肥厚型念珠菌口炎。可见于颊黏
12、膜、舌背及腭部，常对称地位于口角内侧三角区。表层假膜与上皮层附着紧密，不易脱落。恶变率高。2、 念珠菌性唇炎：多发于老年患者，好 发于下唇，有糜 烂 型和颗粒型两种。3、 念珠菌口角炎：本病特征为双侧发病，口角区 发生皲裂，有糜烂和渗出，好发于儿童、身体衰弱的病人和血液病患者。4、 慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMC）：分为四种类型：家族早 发型；弥漫型；多发性内分泌型；迟发型。5、 艾滋病相关性白色念珠菌病。治疗：(抗真菌治疗原则)1 局部治疗：2%4%碳酸氢钠溶液制霉菌素氯已定西地碘又名华素片咪康唑 又名达克宁2 全身抗菌治疗：酮康唑；氟康唑；伊曲康唑。3 支持治疗：增强机体免疫力4、 手术治疗
13、5、 口腔结核 （口腔结核性溃疡的临床表现与病理变化？） 1 结核初疮：多发于儿童，临床不多见。在入侵处出现一小结，并可发展成顽固性溃疡。2 结核性溃疡：可发生于任何部位，常见于舌部，溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，基底少许脓性渗出，可见暗红色桑葚样肉芽肿。边缘微隆，呈鼠啮状，向中央卷曲，形成潜掘状边缘。3 寻常狼疮：常发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害为一个或数个绿豆大的结节，以透明玻璃片压诊时，结节中央呈圆形苹果酱色，周围皮肤苍白色6、 球菌性溃疡球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血型链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起，临床上以形成假膜为特征，又
14、名膜性口炎。临床表现：发生于任何部位，粘膜充血，局部糜烂或溃疡，表面形成灰黄色或黄褐色假膜，假膜较厚而微突出粘膜表面，致密而光滑。唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭。淋巴结肿大，有压痛。全身症状轻微。第三章 口腔黏膜超敏反应性疾病一、 药物过敏性口炎 （allergic medicamentosus stomatitis）1、病因：型变态反应。通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂擦、含漱等不同途径， 药物进入人体，使过敏体质者发生超敏反应而引起的黏膜及皮肤超敏反应性疾病。严重程度与药物性质有关，与数量无关。2、临床表现：5多见于口腔前庭部，唇舌的前 2/3 部分。有时出现红斑，水疱，并快速破溃形成糜
15、烂或溃疡。面积较大，外形不规则，较多渗出物，并有假膜。易出血，局部淋巴结肿大，压痛。皮损表现为泡性红斑，疱为表皮内疱，好发于手足四肢，颜面等部位。有时表现为固定型药疹，消退后可留有棕褐色或黑色色素沉着。 （固定药疹：药疹再次发作时，局部灼热发痒，有暗红色斑，呈圆形或椭圆形，边缘清楚，数目不多或为单个，多发生于固定位置。 ）重型超敏反应，又称莱氏综合征，可发生全身广泛性大疱，波及全身体窍、粘膜和内脏，称为中毒性表皮坏死松懈症。3、治疗：（抗过敏治疗原则）找出可以致敏药物，立即停用。给予抗组胺药，减少敏感症状。10%葡萄糖酸钙加维生素作静脉注射，减轻炎症反应。糖皮质激素的应用视病情轻重而定。严重时
16、皮下注射肾上腺素。预防继发感染中药。口腔局部对症及全身支持治疗。二、 接触性口炎 （contacted stomatitis）：是超敏体质者的口腔局部与药物接触后，发生变态反应而引发的一种口腔黏膜炎症性疾病（迟发型变态反应，型）3、 血管神经性水肿 （型变态反应）1 好发部位：头面部疏松结缔组织。2 患处始有瘙痒、灼热痛、随之肿胀。水肿迅速，有发紧膨胀感，界限不明显。3 患处肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。4、 多形性红斑 （型变态反应）任何年龄均可发病，青壮年多见，起病急，常春秋季发病。1 轻型只限于黏膜和皮肤，无身体其他器官和系统的病变。口腔病损广泛发病，黏膜充血水肿，有时可见红斑及水疱。
17、疱很快破溃，故最常见的病变为大面积糜烂，有厚假膜形成。有时渗出物过多，形成胶冻状团块而影响张闭口。易出血，唇部常形成较厚的黑紫色血痂。疼痛明显。皮损常对称散在分布，常见红斑、丘疹、水疱，典型为虹膜状红斑，开始为淡红色，后中央部位转暗，并发生水疱，边缘呈鲜红色环状，又称靶形红斑。2重型严重的全身症状，高热、无力、肌肉关节疼痛。皮损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节等黏膜还可累及眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠，特别是眼睛病变较重，这种身体各腔孔受累，被称为多窍糜烂性外胚层综合症，即斯-约综合征。 3有自限性和复发性第 4 章 口腔黏膜溃疡类疾病61、 复发性阿弗他溃疡 （RAU）临床表现：1. 一 般
18、具 有 “黄 、 红 、 凹 、 痛 ”的 临 床 特 征 ， 即 溃 疡 表 面 覆 盖 黄 色 假 膜 ， 周 围 有 红晕 带 ， 中 央 凹 陷 ， 疼 痛 明 显 。 根 据 临 床 特 征 分 为 三 种 类 型 。 2. 轻 型 阿 弗 他 溃 疡 ： 常 见 ， 溃 疡 直 径 510mm， 圆 形 或 椭 圆 形 ,界 清 ,数 目 3 5 个 ,散 在 分 布 。 唇 、 颊 、 舌 等 无 角 化 或 角 化 较 差 的 粘 膜 好 发 。 起 初 局 灶 性 粘 膜 充 血 ， 呈丘 疹 状 或 小 红 点 ， 灼 痛 明 显 。 病 程 1014 天 ， 有 自 限
19、性 ;反 复 发 作 。 愈 合 后 不 留疤 痕3. 重型阿弗他溃疡：溃疡大而深，似“弹坑” 。直径10mm，周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。初始好发于口角，有向口腔后部移行的发病趋势。有自限性，但病程较长（12 月或更长） 。愈合后留疤痕4. 疱疹样阿弗他溃疡：溃疡小而多，直径小于 2mm,成簇，散在分布如“满天星” 。发病后数天溃疡互相融合成片，粘膜充血发红，疼痛最重。伴有低热、头痛、淋巴结肿大等症状。有自限性，但病程 1014 天,愈合后不留疤痕 .轻型 重型 疱疹型特点 红黄凹痛 小(510mm) 大 (10cm)深溃疡 小(5mm)而多病程 1014
20、days 14，可 12 月或更长 1014 days数目 10 1数个 10部位 非角化口腔粘膜 舌，唇，口底 软腭全身症状 淋巴结肿大 发热，头痛， 淋巴结肿大是否形成瘢痕 否 是 否治疗原则：积极寻找 RAU 发生的相关诱因并加以控制阿弗他溃疡 恶性溃疡 结核性溃疡年龄 中青年 老年 中青年好发部位 口腔后部 舌腹舌缘、口底、软腭 复合体 唇、前庭沟、舌溃疡特征 深在，形状规则，边缘齐，无浸润性深浅不一，边缘不齐，周围有浸润，质硬，底部菜花状深在，形状不规则，周围轻度浸润，呈鼠啮状，底部肉芽组织自限性 有 无 无全身状况 较好 弱或恶病质 肺结核体征病理 慢性炎症 细胞癌变 朗格汉斯巨细
21、胞周期性复发 有 无 无7优先选择局部治疗，其中局部应用糖皮质激素已成为一线药物。重症及复发频繁者，局部和全身联合用药。加强心理疏导，缓解紧张情绪。2、 白塞病 （BD）是一种以细小血管炎为病理基础的慢性进行性、复发性、系统损害性疾病。与患者自身免疫异常有关。其主要临床特征为同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损，几乎累及每一病例，而被称为口-眼- 生殖器三联征1 常见症状 口腔：类似复发性阿弗他溃疡，多为轻型或疱疹样型。2 生殖器：溃疡反复发作3 皮肤：结节红斑：高出皮肤表面、板样硬、有触痛针刺反应：患者接受肌内注射后，进针处可出现红疹和小脓点，或静脉注射后出现血栓性静脉炎，3
22、7 天内消退。痤疮样皮疹多形性红斑样损害、sweet 病样皮损、坏死性结核疹样皮疹、浅表性游走性血栓性静脉炎等4 眼炎：本症致残的主要原因。最常见为葡萄膜炎，其与视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。前房积脓是葡萄膜炎最严重形式。2少见症状关节：大关节有肿痛血管损害：多发性广泛性小血管病变，静脉炎和静脉血栓消化系统：腹痛、恶心、呕吐等神经系统：脑膜炎肺部损害：发热、胸痛、咳嗽、咳血肾脏、心脏等其他损害：肾炎临床诊断：复发性口腔溃疡以下任意两项：复发性生殖器溃疡；眼疾（葡萄膜炎、 视网膜炎等） 皮肤 损害（结节性红斑等）； 皮肤针刺反应阳性治疗：肾上腺皮质激素首选第五章 口腔黏膜大疱类疾病一、 天疱
23、疮（一）分类1. 寻常型天疱疮 pemphigus vulgaris 2. 增殖性天疱疮 pemphigus vegetans3. 落叶型天疱疮 pemphigus foliaceous 4. 红斑型天疱疮 pemphigus erythematous（二）临床表现（诊断三试验、病理表现及其与临床表现的关系）1寻常性天疱疮：口腔：早期病损部位，大小不等水疱，疱壁薄而透明，易破、出现不规则的糜烂面，破后残留有疱壁，并向四周退缩。若将疱壁撕去或提取时，常连同临近外观正常的黏膜一并无痛性撕去，并留下鲜红创面，称为揭皮试验阳性。糜烂面边缘处将探针平行置入黏膜下，可无痛性伸人，这是棘层松解的现象，对诊断
24、有意义，称为边缘扩展现象。皮肤：易见于前胸、躯干及头皮等易受摩擦处。用手指侧向推压外观正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；在口腔内，用舌舐及黏膜，可使外观正常的8粘膜表层脱落或撕去，成为尼柯尔斯基征，即尼氏征。其他部位黏膜：除口腔外的黏膜发生皮损不易恢复2增殖性天疱疮：口腔：同寻常型，只是唇红常有明显增殖皮肤：常见腋窝、脐部、肛周等皱褶部位，疱破后基部乳头状增殖。其他黏膜：鼻、生殖器等3落叶性天疱疮：口腔：完全正常或微红肿皮肤：类似剥脱性皮炎 其他部位：眼结膜及外阴黏膜4红斑性天疱疮：口腔：较少累及 皮肤：面部对称红斑及鳞屑痂（三）治疗1.一般治疗：支持疗法2.局部
25、用药：口内糜烂而疼痛者，在 进食前可用 l2地卡因液涂擦。用 0.25四环素或金霉素液含漱有助于保持口腔卫生。 3. 全身药物：糖皮质激素为治疗该病的首选药物，分为起始、控制、减量、维持四个阶段，遵循“足量、从速、渐减、忌躁”的原则。起始阶段强的松的用量约为12mg/kg/d。起始量用至无新发损害出现 1 到 2 周后可开始递减，每次减量 5mg 比较安全稳妥，1 到 2 周减一次，直至 10 到 15mg 为维持量。联合使用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等常有较好的疗效。长期大剂量使用激素，要注意各种不良反 应 ，常见有消化道溃疡，糖尿病，骨质疏松等 免疫抑制 剂 其他 中医治疗（四）鉴别诊断鉴别
26、要点 天疱疮 大疱性类天疱疮 瘢痕性类天疱疮患病年龄 4060 岁（青壮年、中年人）6070 岁（老年人多见）6070 岁（老年人多见）性 别 无明显倾向或女性稍多女性多 女性多患病部位 皮损可见于皮肤的任何部位，但先躯干后四肢，口腔黏膜任何部位均可累及皮肤损害多见于易受摩擦的部位，口腔黏膜少见皮肤少见，多见于眼、鼻、咽、外生殖器等处，口腔内多为剥脱性龈炎皮肤损害 正常皮肤上发生的松弛性大疱，壁薄，尼氏征阳性外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡，尼氏征阴性外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡，尼氏征阴性组织病理 棘层松解及上皮内疱无棘层松解及上皮下疱无棘层松解及上皮下疱免疫病理 DIF 抗棘细
27、胞间粘合物质抗体（IgG）在上皮 细DIF 可见 IgG 和 C3沿基底膜呈线状沉；IIF 约有 70%查见DIF30%可见 IgG和 G3 沿基底细胞膜带呈线状沉积，9胞间沉积；IIF 血清中可查见抗棘细胞层抗体抗基底细胞膜带的抗体IIF 有抗基底膜带抗体病程预后 经疗程足够的有效治疗可能控制缓解，否则可能致死良好，虽可复发，但能自我缓解，病程不超过五年慢性迁延，缓解不明显，眼部形成瘢痕可致失明第六章 口腔斑纹类疾病一、 口腔扁平苔藓 oral lichen planus,OLP可单独或同时发生于皮肤和粘膜，二者临床表现不同,病理表现相似。长期糜烂的病损有恶变倾向,WHO 已将其列入癌前状态
28、。临床表现1 口腔黏膜病损（1） 基本病损：病损以珠光白色条纹为主要特征。可发生在口腔粘膜任何部位，以颊粘膜最多见，其次为舌、口底、唇、牙龈等处。多数左右对称，平伏，粘膜柔软，弹性正常。有粗糙不适感，牵拉口角及进刺激性食物时轻微疼痛.一般无明显自觉症状。病损可同时多部位、多形态出现，也可相互重叠和相互转变（2） 分类：颊扁平苔藓：多见于双侧磨牙区颊粘膜及前庭沟。自后向前蔓延，严重时，可从口角区至磨牙后区（包括移行沟），遍布密集白色网状条纹。平伏，条纹密集区易发生充血、形成上皮下疱，疱破后形成浅表糜烂而出现自发痛.经治疗，糜烂面愈合，白色条纹可重新出现。舌扁平苔藓：多发生在舌前 23 区域。A.
29、舌背病损：多为单个(或几个)、大小不一的灰白色圆形或椭圆形的斑块状损害,平伏或略高出粘膜表面，质软或稍硬，丝状及菌状乳头局限性萎缩。B. 舌腹病损：呈网状、线条状的斑纹，可同时有充血、糜烂，单侧或左右对称发生。唇扁平苔藓：下唇多见，多为网状或环状，白色条纹可延伸到口角，易糜烂、结痂。龈扁平苔藓：附着龈充血，接近前庭沟处见白色花纹，牙龈表面呈剥脱性龈炎表现腭扁平苔藓：少见，常位于腭侧龈线附近，中央萎缩发红，边缘色白隆起（3） 形态分类：网状型；环状型；条纹型；斑块型；丘疹型；水疱型（水疱易破裂，可在一昼夜间重复出现）；糜烂型；萎缩型2 皮肤病损：多发生于四肢。扁平而有光泽的紫红色多角形丘疹。边界
30、清楚，质地坚硬干燥，瘙痒。愈合后留有褐色色素沉着3 指趾甲病损：甲板萎缩变薄或增厚（拇指）鉴别：1、盘状红斑狼疮2、口腔白斑3、口腔红斑病4 、天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎5、苔藓样反应106、多形性红斑7、迷脂症（VS 丘疹型）：是发生在口腔黏膜上的异位皮脂腺，常见于唇颊粘膜，表 现为散在或成簇的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹。二、 口腔白斑病 oral leukolakia是口腔黏膜上白色斑块或斑片，以白色病损为主，不具有其他任何可定义的损害特征，属于癌前病变或潜在恶性疾病。有些早期活检并未发现上皮异常增生的口腔白斑也有可能发生癌变，损害的大小与癌变的可能性不成正比。病理：上皮增生，过
31、度正角化或过度不全角化，粒层明显，棘层增厚，上皮钉突增大，结缔组织中有炎细胞浸润。上皮单纯增生为良性病变。上皮异常增生表现为：上皮组织分层不规则，排列紊乱；上皮钉突呈滴状或藕节状；细胞多核性,异形性;细胞间粘着力下降；核有丝分裂增加；核浆比率增加；核染色质增加，核浓染；核仁增大；基底细胞极性消失；基底层增生，出现多层基底细胞；棘层内出现单个或成团角化细胞。临床表现：分为均质型（1、2）、非均质型两大类（3、4、5）。非均质型易发生恶变1斑块状：多见于舌背部。为白色、灰白色均质型较硬的斑块，质地紧密，平伏或略高出粘膜表面，无明显自觉症状。损害的大小与癌变的可能性不成正比。2皱纹纸状：多发于口底或
32、舌腹，女性多见。损害呈灰白色或白色损害。表面粗糙，边界清楚，基底软，周围粘膜正常。除粗糙不适感外，一般无自觉症状。恶变率低3颗粒状：多发生在口角区内侧粘膜。损害呈三角形，底边为口角。在充血的粘膜上点缀着白色颗粒状突起，表面不平，可伴有糜烂或刺激痛。多数可查到白色念球菌感染。恶变率高，可达 50%以上。4 疣状：多发生于牙龈、唇、上腭、口底等部位。损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，粗糙，质微硬。5 溃疡状：在增厚的白色斑块上，发生溃疡，疼痛。癌前损害已有了进一步发展的标志癌变倾向：1病理 上皮异常增生2类型 疣状、颗粒状、溃疡状及伴有念珠菌感染、HIV 感染者3部位 舌缘、舌腹、口
33、底及口角部位者 4时间 病程较长者5吸烟 不吸烟患者6性别 女性，特别是不吸烟的年轻女性患者 7. 面积 病损面积大于 200mm2的患者8. 年龄: 60 岁以上人群9. 症状 有刺激痛或自发痛白斑 扁平苔藓 白色角化病发病情况 好发于 40 岁以上男性较多，常有吸烟史中年女性较多，精神因素及刺激性饮食等中年男性较多，与局部刺激有关好发部位 颊、舌、唇、腭口底 颊、舌、唇、龈腭 唇、颊、腭基本损害特征高出粘膜、粗糙的白色斑块，粘膜的弹力及张力明显降低珠光白色条纹为主的多种形态病损.左右对称,平伏.口腔任何灰白、表浅、平伏的斑块或斑片，与刺激因素相吻合.粘膜质11部位均可发生,以颊粘膜最为多见
34、.地正常三、 口腔红斑病 oral erythroplakia指口腔黏膜上鲜红色斑块似天鹅绒样，边界清晰，在临床和病理上不能诊断为其他疾病者。属于癌前病变，临床分三型：1均质型红斑 2间杂型红斑 3、颗粒型红斑四、 盘状红斑狼疮 discoid lupus erythematosus临床表现： 1、好发部位：下唇唇红最多见。2、损害特征：可向皮肤蔓延，至粘膜-皮肤界限模糊不清。3、下唇损害：初起为暗红色丘疹或斑块，界限清晰，逐渐融合成片状。损害中央色红、萎缩、微凹；边缘色暗红、隆起，呈盘状。上覆细小鳞屑，周围粘膜充血，易糜烂，渗血，形成血痂。有继发感染时，可形成脓痂。病史较长者，唇红及口周皮肤
35、有色素沉着或类似“白癫风”的脱色斑 。DLE 在糜烂发生前与愈合初期，常出现有诊断价值的三种现象：（1）损害的粘膜侧出现白色弧形围线，由一排 1-2mm 的短条纹组成，呈放射状或平行排列。（2）损害的皮肤侧出现黑色围线(色素沉着)。有时在损害区可见散在、针尖状的白色小点。（3）在一次急性发作之后，充血、白射纹、白色小点与黑色围线逐渐减退或消失，但桃红色与隐约可见的盘状形态及模糊的皮肤-粘膜界限仍可辨认。4、 头面部皮肤：常为两颧与跨越鼻梁而形成的“蝶形”损害。耳廓病损似冻疮。皮肤病损由丘疹和红斑构成：中央萎缩微凹，边缘角化微隆起，边界清楚，呈“盘状”，表面粗糙，可见扩张的毛细血管，角化明显时，
36、有鳞屑覆盖，揭之底面可见角质拴，状似“图钉。陈旧性损害：中央逐渐萎缩呈盘状、色素减退，周围色素沉着。 对日光敏感。若因寒冷使手（趾）出现阵发性紫红色，或由于末梢微循环障碍，患冻疮、关节疼痛等，称雷诺现象。5、 口腔黏膜病损：在颊黏膜，舌腹、牙龈等部位。呈圆形、椭圆型、半圆型、花瓣型红斑，周围可伴有少量白色条纹或浅表溃疡6、 全身症状：不规则发热，关节痛等盘状红斑狼疮与扁平苔藓鉴别表病理变化 DLE OLP角化层 上皮过角化，不全角化，角质栓 不全角化棘细胞层 上皮变薄，棘层萎缩较明显 棘层可萎缩，以增生为主炎细胞分布 基底膜下，散在浸润 淋巴细胞浸润带胶原纤维 变性、分解断裂 -粘膜下层 固有
37、层血管四周有炎细胞浸润 血管四周少有炎细胞浸润免疫荧光检查 基底膜荧光带（狼疮带） 表皮下层或固有层上有胶样小体荧光颗粒七、防治原则1尽量避免和减少日光刺激寒冷刺激2下唇有血痂：去痂外用金霉素3、曲安奈德局部封闭，每周 一次。4唇红或口腔黏膜内病损外用抗生素 软膏124羟氯奎 0.25%分次服用5雷公藤与昆明山海棠6. 肾上腺皮质激素第八章 唇舌疾病一、唇炎按病因病理分为慢性非特异性唇炎、腺性唇炎、良性淋巴增生性唇炎、肉芽肿性唇炎、梅-罗综合征、光化性唇炎和变态反应性唇炎。1、 慢性非特异性唇炎 （chronic cheilitis）临床表现：以干燥脱屑、发痒、灼痛、皲裂渗出、薄痂鳞屑为主。好
38、发于下唇唇红部，有淡黄色干痂伴鳞屑充血治疗；避免刺激因素；抗生素软膏；有皲裂、渗出、结痂时先湿敷愈合后在涂布软膏；局部注射曲安奈德2、 腺性唇炎临床表现：唇腺肿大增生，可扪及大小不等的小结节，可见唇腺导管口，挤压口唇有稀薄淡黄色液体流出。睡眠时上下唇红粘连，清醒时粘结成浅白色薄痂。病程久者可形成巨唇，极少数可癌变。3、 良性淋巴增生性唇炎临床表现：好发在下唇唇红部，多局限于 1CM 以内。临床表现似慢性糜烂性唇炎或腺性唇炎。唇部损害初为干燥、脱屑或无皮，继之产生糜烂，淡黄色痂皮覆盖，局部有阵发性剧烈瘙痒感。青壮年女性多见。4、 肉芽肿性唇炎临床表现：以唇部弥漫性肿胀为特征。局部柔韧、无痛、无瘙
39、痒，压之无凹陷性水肿。病初肿胀可能完全消退，但多次复发后则消退不完全或不消退。可形成巨唇，出现左右对称的瓦楞装纵行裂沟。5、 梅罗综合征以复发性面部肿胀，复发性面瘫，裂舌三联征为临床特征，肉芽肿性唇炎是其表现之一6、 光化性唇炎临床表现：（1）急性光化性唇炎，又称湿疹糜烂性唇炎，唇红广泛水肿，充血糜烂，表面覆以黄棕色血痂或形成溃疡，灼热感明显，伴有剧烈瘙痒。（2）慢性光化性唇炎：又称脱屑性唇炎，干燥，不断出现白色细小秕糠样鳞屑。反复发作，唇皲裂。长期不愈者，可出现光化性白斑病，最终发展成疣状结节，易演变成鳞癌。因用舌舔唇，引起口周 12宽的口周带状皮炎，致使口周皮肤脱色变浅，伴灰白色角化条纹和
40、肿胀。 7、 变态反应性唇炎 临床表现：（1）唇血管神经性水肿：上唇多见，肿胀区弥散，周界不清。（2）接触性唇炎：迟发型变态反应，无唇外部位肿胀。二、 口角炎1、口角炎的病因有哪些？包括营养不良性口角炎、感染性口角炎、接触性口角炎和创伤性口角炎。 13营养不良性：由于营养缺乏或 B 族维生素缺乏造成，或有糖尿病、贫血、免疫功能异常等全身因素造成。 感染性：由于细菌、病毒、真菌等微生物感染而造成。如无牙颌由于垂直距离过短，造成两侧口角唾液浸润，褶皱加深，引起的真菌感染。 接触性：接触过敏原、毒性物质而造成，因此也称为过敏性或毒性口角炎。 创伤性：急性的创伤或严重的物理刺激造成。如搏击创伤等三、舌
41、疾病（一） 地图舌 （geographic glossitis）：是一种浅表性非感染性的舌部炎症，类似地图中的国界，故名。（二） 萎缩性舌炎1、发病因素及治疗（1）贫血：铁质缺乏造成的小细胞低色素性贫血、叶酸或维生素 B6、B12 缺乏造成的大细胞性贫血、再生障碍性贫血，失血性贫血如慢性系统性疾病等。治疗上除再障外，均采用对因治疗的方式，补充相应的微量元素。 （2）烟酸缺乏：补充烟酸。 （3）干燥综合征：自身免疫性疾病，通常采用免疫抑制剂全身服用加局部治疗的方法。 （4）白色念珠菌感染：主要是抗真菌治疗，口服氟康唑等2、鉴别：舌扁平苔藓：病区周围有珠光白色损害 红斑：黏膜变薄光滑 慢性萎缩性念
42、珠菌病：边界不清的红斑（三） 舌乳头炎1、临床表现：丝状乳头炎，表现为萎缩性；菌状乳头炎；轮廓乳头炎；叶状乳头炎（四） 毛舌1、定义：舌背丝状乳头过度伸长和延迟脱落形成的毛发状损害。呈黑，褐，白，黄等色。与口腔环境状况不好有关。2、临床表现：毛舌好发于舌背前 2/3 正中部，丝状乳头增生身长呈毛发状，伸长显著者会发生倒伏。四、 灼口综合征 burning mouth syndrome1、定义：是以舌为主要病发部位，以烧灼疼痛为主要表现的一组综合征。2、病因：残根残冠；系统因素；精神因素。3、临床表现：舌烧灼样疼痛为最常见的临床症状，也可表现为麻木感，刺激痛，味觉迟钝，注意力分散时疼痛不加重或疼
43、痛减轻甚至消失。临床检查无明显阳性体征，临床症状与体征明显不协调。4、治疗：对因处理，祛除刺激因素；对症处理；心理治疗。第九章 性传播疾病的口腔表征一、 梅毒 syphilis1、病原体：梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体。抵抗力极弱，耐寒，人是唯一传染源，通过性接触传染、胎盘传感、输血或接触带有病毒的器物而间接感染。2、临床表现 (1)分期分类(先天；后天，一期、二期、三期)。获得性梅毒：141）一期梅毒：主要表现为硬下疳。潜伏期 1 周2 个月，平均 24 周。好发部位主要在外生殖器。生殖器外的好发部位有唇、舌、咽、面部、肛门、直肠、乳房等。硬下疳形成圆形或椭圆形单个无痛性溃疡，直径 0.33CM
44、，边缘清晰，周边堤状隆起，基底平坦，触之有软骨感或硬币样，呈肉红色，表面少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，周围炎性红晕，38W 可不治而愈。硬下疳发生 12 周后，患处附近淋巴结肿大。无全身症状。2）二期梅毒：一期梅毒未经治疗或治疗不彻底。常发生于硬下疳消退后 3-4 周。皮损为主要表现，梅毒疹常泛发对称，最常见的皮疹是斑疹性梅毒疹和丘疹性梅毒疹。斑疹性为无瘙痒的红棕色斑疹，界限不清，玻片压诊检查显褐色；丘疹型形态似玫瑰疹，坚实。黏膜损害多见于口腔、咽、喉或生殖器黏膜，表现为黏膜炎和黏膜斑。粘膜斑呈灰白色、光亮而微隆的斑块，圆形或椭圆形，易糜烂。3）三期梅毒：早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经
45、过一定潜伏期，一般为 3-4 年，皮肤损害主要为结节性梅毒疹和树胶肿。树胶肿为三期梅毒标志，初起为皮下无痛性的结节，逐渐增大，表面呈暗红色的浸润斑块，之后中央逐渐软化、破溃呈穿凿状溃疡，边界清晰，基底暗红，表面有粘稠树胶状脓汁流出，外观酷似阿拉伯胶，故名。口腔黏膜损害主要为三期梅毒舌炎、舌白斑、树胶肿。先天梅毒：哈钦森牙、桑葚牙哈钦森三联症：哈钦森牙，神经性耳聋，间质性角膜炎合称3、诊断（1）实验室检查：梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查（2）诊断依据一期：不洁性交史+潜伏期 3 周左右+典型症状+实验室检查，查出梅毒螺旋体、血清试验早期阴性，后期阳性二期：不洁性交史或下疳史+病程 2
46、 年内+症状+病毒（+）、血清（+）三期：2 年前一期或二期梅毒感染史+表现+非梅毒螺旋体抗原血清试验大多阳性，可阴性，梅毒螺旋体抗原血清试验阳性、病理肉芽肿样损害、脑脊液 VDRL（+）。4、治疗：首选青霉素，过敏者用红霉素，原则为：诊断正确，治疗及时，计量足够，疗程正规，治疗后定期追踪观察。二、 淋病 gonorrhea1、病原体：淋病奈瑟菌，不耐干热，消毒剂敏感。人是唯一自然宿主，感染途径同上。2、临床表现：（1）潜伏期一般 110 日，平均 35 日。男性主要为尿道炎，女性常为宫颈内膜、尿道受累，症状较轻（2）淋菌性口炎和咽炎：见于口交者，全口黏膜充血发红，可有糜烂或浅表溃疡，覆有黄白
47、色假膜，易于擦去，呈现血性创面。三、 尖锐湿疣1、病原体：乳头瘤病毒 HPV2、临床表现 ：好发于外生殖器及肛门周围的皮肤黏膜湿润区，潜伏期 18 月，平均为 3 个月，初起时为单个或多个散在的淡红色丘疹，逐渐增大融合，形成疣状、菜花状、乳头状，多有蒂，疣体表面呈白色、粉红色或暗灰色，易出血。口腔尖锐湿疣好发于舌背、唇、牙龈等，表现同上。15第十章 艾滋病一、病因：传染源为艾滋病患者及 HIV 携带者，传播途径是性接触传播、血液传播，母婴传播。二、临床表现：1、急性感染期：感染后 14 周内出现，症状轻微，以发热最常见2、无症状感染期：持续时间一般为 68 年3、艾滋病期：感染 HIV 后的最
48、终阶段。持续 1 个月以上的发热、盗汗、腹泻，持续性全身淋巴结肿大。出现条件性感染及肿瘤。口腔表现为：真菌感染：口腔念珠菌病，表现为急性假膜型、萎缩型、增生型和口角炎。假膜型最常见，表现为黏膜上的白色膜状物，可擦去。病毒感染：毛状白斑，全身免疫严重抑制的征象之一，好发于舌缘，白色或灰白色斑块，呈垂直褶皱外观，过度增生则呈毛茸状，不能被擦去。卡波西肉瘤：HIV 感染中最常见的口腔恶性肿瘤，是艾滋病的临床诊断指证之一。呈单个或多个褐色或紫色的斑块或结节，指压不退色，周围可有黄褐色瘀斑。初期病变平伏，逐渐发展高出黏膜，可有分叶、溃烂或出血。HIV 相关性牙周病：牙龈线性红斑、急性坏死性溃疡性牙龈炎其他：坏死性口炎，溃疡性损害，唾液腺疾病，非霍奇金淋巴瘤等三、口腔医护人员的防护（发挥）高度责任心，良好职业习惯，注意自我保护。尽量使用一次性用品，重复使用的严格消毒。避免锐器刺伤，如有意外暴露，立即清洗，尽快进行预防性治疗。【参考问题】1、如果某位患者被诊断为 RAU，你还需要收集哪方面的病史以确定其患有 BD？答：除口腔 RAU 外，还应收集以下几个方面的病史： 1） 外生殖器是否出现复发性的巨型溃疡？ 2） 眼球是否出现病变如眼球前段病变、眼球后段病变等？ 3） 皮肤是否
