1、1目 录一、诊疗方案1、白疕（寻常性银屑病）诊疗方案22、蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案83、湿疮（湿疹）诊疗方案13二、临床路径4、白疕（寻常性银屑病）中医临床路径185、蛇串疮（带状疱疹）中医临床路径226、湿疮（湿疹）中医临床路径272白 疕 （ 寻 常 性 银 屑 病 ） 诊 疗 方 案一 、 诊 断（ 一 ） 疾 病 诊 断1、 中 医 诊 断 标 准 ： 参 照 中 华 人 民 共 和 国 中 医 药 行 业 标 准 中 医 病 证 诊 断 疗效 标 准 (ZY/T001.2-94)。（ 1） 皮 损 初 为 针 尖 至 扁 豆 大 的 炎 性 红 色 丘 疹 ， 常 呈 点 滴 状
2、分 布 ， 迅 速 增 大 ，表 面 覆 盖 银 白 色 多 层 性 鳞 屑 ， 状 如 云 母 。 鳞 屑 剥 离 后 ， 可 见 薄 膜 现 象 及 筛 状 出血 ， 基 底 浸 润 ， 可 有 同 形 反 应 。 陈 旧 皮 疹 可 呈 钱 币 状 、 盘 状 、 地 图 状 等 。（ 2） 好 发 于 头 皮 、 四 肢 伸 侧 ， 以 肘 关 节 面 多 见 ， 常 泛 发 全 身 。（ 3） 部 分 病 人 可 见 指 甲 病 变 ， 轻 者 呈 点 状 凹 陷 ， 重 者 甲 板 增 厚 ， 光 泽 消 失 。或 可 见 于 口 腔 、 阴 部 粘 膜 。 发 于 头 皮 者 可
3、 见 束 状 毛 发 。（ 4） 起 病 缓 慢 ， 易 于 复 发 。 有 明 显 季 节 性 ， 一 般 冬 重 夏 轻 。（ 5） 可 有 家 族 史 。（ 6） 组 织 病 理 检 查 示 表 皮 角 化 过 度 、 角 化 不 全 。 角 层 内 有 中 性 多 形 核 白 细胞 堆 积 ， 棘 层 增 厚 。 表 皮 突 呈 规 则 性 向 下 延 伸 ， 真 皮 乳 头 水 肿 呈 棒 状 ， 乳 头 内血 管 扩 张 ， 血 管 周 围 有 炎 性 细 胞 浸 润 。2、 西 医 诊 断 标 准 ： 参 照 临 床 诊 疗 指 南 皮 肤 病 与 性 病 分 册 （ 中 华 医
4、 学会 编 著 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ， 2006年 ） 。（ 1） 多 青 壮 年 发 病 。 部 分 发 病 或 加 重 常 由 扁 桃 体 炎 或 上 呼 吸 道 感 染 诱 发 。（ 2） 好 发 于 头 皮 、 躯 干 和 四 肢 伸 侧 ， 常 对 称 分 布 ， 亦 有 仅 局 限 与 某 一 部 位者 。（ 3） 典 型 皮 疹 为 粟 粒 至 绿 豆 大 红 色 丘 疹 、 斑 丘 疹 或 斑 块 ， 可 融 合 成 片 ， 边界 清 楚 ， 周 围 有 炎 性 红 晕 ， 浸 润 显 著 ， 表 面 覆 盖 厚 积 的 银 白 色 鳞 屑 。 轻 轻 刮 除鳞 屑
5、 ， 可 见 一 层 淡 红 色 半 透 明 薄 膜 （ 薄 膜 现 象 ） ； 刮 除 薄 膜 后 出 现 点 状 出 血（ Auspitz征 ） 。 白 色 鳞 屑 、 薄 膜 现 象 和 点 状 出 血 是 本 病 的 临 床 特 征 。 皮 疹 形 态多 样 ， 可 为 点 滴 状 、 钱 币 状 、 地 图 状 、 蛎 壳 状 等 。（ 4） 发 生 于 头 皮 者 ， 发 成 束 状 。 可 有 指 （ 趾 ） 甲 受 累 ， 黏 膜 损 害 。（ 5） 临 床 分 为 三 期 ： 进 行 期 、 静 止 期 、 消 退 期 。3（ 6） 慢 性 病 程 ， 甚 至 终 生 迁 延
6、 不 愈 。 常 冬 季 复 发 或 加 重 ， 春 夏 减 轻 或 消 失 ，亦 有 与 此 相 反 者 。（ 7） 组 织 病 理 ： 表 皮 改 突 出 现 较 早 ， 主 要 为 角 化 不 全 ， 有 时 角 质 层 内 或 其下 方 可 见 Munro微 脓 肿 。 颗 粒 层 变 薄 或 消 失 。 棘 层 肥 厚 ， 表 皮 嵴 延 长 。 真 皮 乳头 部 血 管 扭 曲 扩 张 ， 轻 度 增 厚 。 乳 头 上 方 表 皮 变 薄 。 真 皮 上 部 有 轻 度 至 中 度 炎细 胞 浸 润 。（ 二 ） 证 候 诊 断1、 血 热 证 ： 新 出 皮 疹 不 断 增 多
7、 ， 迅 速 扩 大 ； 皮 损 潮 红 ， 银 白 鳞 屑 ， 有 筛 状出 血 ， 瘙 痒 ， 可 伴 有 尿 黄 ， 便 干 。 舌 质 红 ， 舌 苔 薄 黄 或 白 ； 脉 弦 滑 或 数 。2、 血 燥 证 ： 皮 损 淡 红 ， 干 燥 脱 屑 ， 可 伴 有 皲 裂 ， 口 干 咽 燥 。 舌 质 淡 ， 舌 苔少 或 薄 白 ， 脉 缓 或 沉 细 。3、 血 瘀 证 ： 皮 损 肥 厚 浸 润 ， 经 久 不 退 ， 颜 色 暗 红 ， 鳞 屑 附 着 紧 密 ， 女 性 可有 痛 经 。 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 点 、 瘀 斑 ； 脉 涩 或 细 缓 。二 、 治 疗
8、 方 案（ 一 ） 辨 证 选 择 口 服 中 药 汤 剂 、 中 成 药1、 血 热 证治 法 ： 凉 血 解 毒 。推 荐 方 药 ： 犀 角 地 黄 汤 加 减 ， 水 牛 角 、 丹 皮 、 土 茯 苓 、 生 槐 花 、 紫 草 、 草河 车 、 生 地 ， 白 鲜 皮 ， 赤 芍 。加 减 ： 夹 风 者 ， 选 加 荆 芥 、 防 风 、 羌 活 、 独 活 、 威 灵 仙 、 全 蝎 、 蜈 蚣 、 乌蛇 等 ； 夹 瘀 者 ， 选 加 丹 参 、 鸡 血 藤 等 ； 热 重 者 ， 选 加 白 茅 根 、 大 青 叶 ； 夹 湿 者 ，加 苦 参 ； 夹 毒 者 ， 选 加
9、忍 冬 藤 、 银 花 、 地 丁 、 板 蓝 根 、 生 甘 草 等 ； 咽 痛 者 ， 加北 山 豆 根 。中 成 药 ： 可 选 用 消 银 颗 粒 、 复 方 青 黛 胶 囊 、 清 开 灵 口 服 液 （ 颗 粒 ） 等 。2、 血 燥 证治 法 ： 养 血 解 毒 。推 荐 方 药 ： 当 归 饮 子 加 减 。 丹 参 、 当 归 、 生 地 、 麦 冬 、 元 参 、 鸡 血 藤 。加 减 ： 热 重 者 ， 选 加 银 花 、 赤 芍 、 紫 草 、 天 花 粉 ； 夹 毒 者 ， 选 加 草 河 车 、4土 茯 苓 、 蜂 房 、 大 青 叶 、 白 花 蛇 舌 草 、 甘
10、 草 ； 夹 瘀 者 ， 选 加 桃 仁 、 红 花 、 川 芎 ；燥 甚 者 、 选 加 麻 仁 、 天 冬 ； 夹 风 者 ， 选 加 荆 芥 、 防 风 、 白 鲜 皮 、 乌 蛇 、 威 灵 仙 、全 蝎 、 蜈 蚣 等 ； 阳 虚 者 ， 选 加 细 辛 、 附 子 等 ； 脾 虚 者 ， 选 加 黄 芪 、 白 术 、 茯 苓 、苍 术 等 。中 成 药 ： 可 选 用 四 物 合 剂 、 六 味 地 黄 丸 等 。3、 血 瘀 证治 法 ： 活 血 解 毒 。推 荐 方 药 ： 桃 红 四 物 汤 加 减 ， 白 花 蛇 舌 草 、 莪 术 、 鬼 箭 羽 、 红 花 、 鸡 血
11、 藤 、桃 仁 、 丹 参 、 当 归 、 川 芎 。加 减 ： 热 重 者 ， 选 加 大 青 叶 、 紫 草 ； 夹 瘀 者 ， 选 加 赤 芍 、 三 棱 ； 夹 燥 者 ，选 加 生 地 、 麻 仁 、 元 参 ； 咽 痛 者 ， 选 加 北 豆 根 ； 夹 湿 者 、 选 加 苦 参 、 虎 杖 、 陈皮 。 夹 风 者 ， 选 加 荆 芥 、 防 风 、 白 鲜 皮 、 乌 蛇 、 威 灵 仙 、 全 蝎 、 蜈 蚣 等 ； 气 虚者 ， 加 黄 芪 等 ； 阳 虚 者 ， 选 加 细 辛 、 附 子 等 ； 脾 虚 者 ， 选 加 黄 芪 、 白 术 、 茯 苓 、苍 术 等 。
12、中 成 药 ： 可 选 用 大 黄 蛰 虫 丸 （ 胶 囊 ） 、 血 府 逐 瘀 丸 （ 胶 囊 ） 等 。（ 二 ） 外 治 法1、 中 药 湿 敷 ： 适 用 于 血 热 证 ， 皮 损 色 红 者 。 选 取 清 热 凉 血 、 燥 湿 解 毒 中 药按 3% 10 比 例 加 水 煎 汤 待 凉 ， 以 8层 纱 布 浸 湿 后 贴 敷 患 处 ， 每 次 20 40分 钟 ，每 日 1 2次 。2、 中 药 浸 浴 ： 适 用 于 血 燥 证 、 血 瘀 证 ， 皮 损 色 暗 或 淡 ， 静 止 或 趋 于 消 退 者 。根 据 病 情 选 用 养 血 活 血 润 燥 止 痒 药
13、 物 ， 煎 汤 浸 浴 或 熏 蒸 ， 每 次 20 40分 钟 ，每 日 或 隔 日 1次 。 或 可 根 据 病 情 选 用 矿 泉 浴 治 疗 。可 根 据 病 情 选 用 腿 浴 治 疗 器 、 智 能 型 中 药 熏 蒸 汽 自 控 治 疗 仪 、 熏 蒸 床 （ 坐式 ） 医 用 智 能 汽 疗 仪 等 中 医 诊 疗 设 备 。3、 中 药 软 膏 ： 根 据 病 情 选 用 清 热 解 毒 、 润 肤 止 痒 等 中 药 软 膏 外 涂 患 处 ， 以安 抚 为 主 ， 避 免 刺 激 ， 每 日 2次 。 肥 厚 皮 损 可 使 用 封 包 方 法 。（ 三 ） 针 灸 疗
14、 法51、 体 针 ： 取 大 椎 、 曲 池 、 合 谷 、 血 海 、 三 阴 交 、 陶 道 、 肩 胛 风 、 肝 俞 、 脾俞 等 穴 位 ， 采 用 泻 法 。 留 针 20 30分 钟 ， 每 日 或 隔 日 1次 。 或 穴 位 注 射 ， 每 日或 隔 日 1次 。 进 行 期 禁 用 ， 使 用 时 注 意 有 无 同 形 反 应 。2、 拔 罐 ： 进 行 期 禁 用 。 适 用 于 肌 肤 丰 厚 处 ， 皮 损 肥 厚 、 顽 固 经 久 不 退 者 。可 采 用 走 罐 疗 法 ， 拔 罐 时 先 在 所 拔 部 位 的 皮 肤 或 罐 口 上 ， 涂 一 层 凡
15、士 林 等 润 滑剂 ， 再 将 罐 拔 住 。 然 后 医 者 用 右 手 握 住 罐 子 ， 向 上 、 下 或 左 、 右 需 要 拔 的 部 位 ，往 返 推 动 ， 至 所 拔 部 位 的 皮 肤 红 润 、 冲 血 ， 甚 或 瘀 血 时 ， 将 罐 起 下 。 每 日 或 隔日 次 。（ 四 ） 其 他 疗 法 ： 根 据 病 情 选 择 窄 谱 UVB、 PUVA、 高 能 紫 外 光 照 射 、 准 分 子激 光 、 低 频 治 疗 仪 、 中 频 治 疗 仪 、 光 电 治 疗 仪 、 数 码 经 络 导 平 治 疗 仪 等 进 行 治疗 。（ 五 ） 护 理1、 饮 食
16、： 一 般 给 予 普 食 ， 少 食 油 腻 食 物 ， 忌 食 酒 类 、 辛 辣 刺 激 性 发 动 风 之品 。2、 情 绪 调 理 ： 勤 与 患 者 沟 通 ， 可 采 用 倾 听 、 安 慰 病 人 的 方 法 ， 避 免 急 躁 不安 情 绪 ， 忌 怒 ， 心 情 舒 畅 ， 保 持 良 好 情 绪 。3、 健 康 指 导 ： 向 患 者 讲 解 本 病 特 点 、 治 疗 过 程 、 用 药 常 识 、 预 防 复 发 措 施及 注 意 事 项 。 指 导 患 者 生 活 规 律 ， 起 居 有 常 ， 合 理 调 配 饮 食 ， 戒 烟 戒 酒 ， 避 免外 伤 和 滥
17、用 药 物 ， 以 防 本 病 复 发 。三 、 疗 效 评 价（ 一 ） 评 价 标 准1、 以 皮 损 严 重 程 度 在 治 疗 前 后 的 积 分 变 化 来 判 断 疗 效 ， 分 4级 判 定 。计 算 公 式 ： （ 尼 莫 地 平 法 ） 为 ： 疗 效 指 数 （ n） （ 治 疗 前 积 分 -治 疗 后 积分 ） /治 疗 前 积 分 100%临 床 痊 愈 ： 皮 损 基 本 消 退 ， 临 床 症 状 消 失 ， n 95%。显 效 ： 皮 损 大 部 分 消 退 ， 临 床 症 状 明 显 减 轻 ， 95%n 70%。有 效 ： 皮 损 部 分 消 退 ， 临 床
18、 症 状 有 所 改 善 ， 70%n 50%。无 效 ： 皮 损 消 退 不 明 显 ， 临 床 症 状 未 减 轻 或 反 而 恶 化 ， n证 候 积 分 减 少 70%。有 效 ： 皮 损 部 分 消 退 ， 临 床 症 状 有 所 改 善 ， 70%证 候 积 分 减 少 50%。无 效 ： 皮 损 消 退 不 明 显 ， 临 床 症 状 未 减 轻 或 反 而 恶 化 ， 证 候 积 分 减 少 不 足50%。（ 二 ） 评 价 方 法1、 皮 损 严 重 程 度 评 分 PASI评 分 （ 表 1）表 1：PASI 评分表鳞屑(D) 浸润(I) 红斑(E) 皮损面积 （% ）0
19、无表面无鳞屑可见 皮损与正常皮肤平齐 无红斑可见01 轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色102 中等度大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形红色10293 重度几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层皮损肥厚，隆起明显 深红色30494 极重度全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚堆积皮损高度增厚，隆起极为明显红色极深506957089690100PASI评分=头部面积分头部严重程度分（D+I+E）0.1+上肢面积分上肢严重程度分（D+I+E）0.2+躯干面积分躯干严重程度分（D+I+E）0.3+下肢面积分下肢严重程度
20、分（D+I+E）0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表 2）评价参照中药新药临床研究指导原则 （中国医药科技出版社，2002 年）制7定。表 2.主要临床症状评估量表证型中医主要临床症状 0 分 3 分 5 分 7 分皮疹颜色 无红斑可见 呈淡红色 红色 深红色皮疹灼热感 无灼热感 自觉轻度灼热感 自觉灼热感较著 自觉局部灼热难耐瘙痒程度 无瘙痒 轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠血热证心烦易怒程度 无症状 偶有发生常有发生，易缓解常有发生，不易缓解鳞屑程度 表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑
21、，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层瘙痒程度 无瘙痒 轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠血燥证口干舌燥程度 无症状 轻度口干常有发生，易缓解常有发生，不易缓解皮疹颜色 无红斑可见 呈淡红色 深红色 暗红色皮疹浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面。中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度 无瘙痒 轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠血瘀证舌下络脉 不明显 曲张，青紫偶见 曲张，青紫较著 曲张粗胀，紫黑8蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中
22、医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.2-94)。（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南皮肤病与性病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年） 。（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神
23、经支配区域的皮肤。（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。（6）病程有自限性，约 23 周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。9（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。（二）证候诊断1、肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2、脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。3、气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦
24、细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1、肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。推荐方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒） 、板蓝根颗粒等。2、脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。推荐方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加
25、丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪。3、气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。推荐方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川10楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。中成药：血府逐瘀丸（胶囊） 、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸、西黄丸、活血痛脉胶囊等。我科自制成药蛇串疮丸： 用于水疱消褪，局部疼痛不止，皮色暗红，灰褐色或色素沉着，疼痛以夜间或阴雨天加重为
26、特征的带状疱疹后遗神经痛。柴胡 10g 当归 15g 白芍 15g 郁金 15g香附 15g 延胡索 15g 川楝子 15g 桃仁 12g红花 10g 生地 15g 川芎 10g 陈皮 15g枳壳 12g 黄芪 30g 党参（或西洋参）10g本方以柴胡疏肝散合桃红四物汤加减而来。功用理气活血、通络止痛，主治带状疱疹后遗神经痛，特别是老年患者后遗神经痛。方中柴胡、枳壳、陈皮、香附疏肝解郁理气，当归、桃仁、红花、川芎养血活血，延胡索、川楝子行气止痛，诸药相合重在理气活血止痛，故用于皮疹消褪后带状疱疹后遗神经痛。特别是老体弱，气血不足，循行不畅，而我科合理运用黄芪、西洋参能补益气血，扶正固本，收到非
27、常满意的效果。（二）外治法1、清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。2、中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。马齿苋外敷患处：马 齿 苋 60g(鲜 品 250g)。 洗 净 加 水 2 公 斤 煎 煮 20 分 钟 (鲜 品 10 分 钟 )，弃 渣 。 用 时 取 净 纱 布 6 7 层 浸 药 水 湿 敷 患 处 。 每 日 2 3 次 ， 每 次 20 40分 钟 。 功 能 清 热 利 湿 。 （ 亦 可 采 用 新鲜马齿苋适量，将上药捣烂后外敷患处，每日 2 次） 。3、中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外
28、用湿润烧伤膏。114、中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。（三）针灸治疗 1、刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日 1次，连续治疗 35 次。2、循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日 1次。3、火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度 2-3分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周 2-3次，5次为一疗程。4、至阳穴埋元利针法：适
29、用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续 1小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现 15角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。（五）护理：辨证施护及健康宣教。1、睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。2、保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并
30、忌恼怒。保证充足睡眠。3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。4、加强体育锻炼，增强机体抗病能力。三、疗效评价12（一）评价标准临床痊愈：皮疹结痂，疼痛消失， n95%。显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n70%。 有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%n70%。 无效：症状基本无变化，n30%。 采用尼莫地平法计算：疗效指数（n）= 疗前积分 疗后积分 100疗前积分（二）评价方法1、时间指标：新丘疱疹/水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减
31、轻时间、疼痛完全消失时间。2、症状指标 （1）丘疱疹/水疱0分：无丘疱疹/水疱。1分：丘疱疹/水疱数目25 个。2分：丘疱疹/水疱 2550 个。3分：丘疱疹/水疱50 个。（2）糜烂0分：无糜烂。1分：13 处糜烂，或糜烂直径5mm。2分：46 出糜烂，或糜烂直径 510mm，中度渗出。3分：6 处糜烂，或糜烂直径10mm，重度渗出。（3）红斑/水肿 0分：正常肤色。1分：皮肤淡红。2分：皮肤潮红，中度肿胀。3分：明显的潮红、肿胀。13（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法(Vsual Analogue Scale ，VAS)，即以长度为 10 cm的标尺两端(0-10，每 1 cm代表 1
32、分)。0 为无痛，10 为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。14湿疮（湿疹）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.8-94)。（1）急性湿疮皮损呈多形性，如潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗出、痂皮、脱屑，常数种形态同时存在。起病急，自觉灼热，剧烈瘙痒。皮损常对称分布，以头、面、四肢远端、阴囊等处多见。可泛发全身。可发展成亚急性或慢性湿疮，时轻时重，反复不愈。（2）亚急性湿疮皮损渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主。有轻度糜烂面，颜色较暗红。亦可见轻度浸润，剧烈瘙痒。（3）慢性湿
33、疮多限局于某一部位，境界清楚，有明显的肥厚浸润，表面粗糙，或呈苔癣样变，颜色褐红或褐色，常伴有丘疱疹、痂皮、抓痕。倾向湿润变化，常反复发作，时轻时重，有阵发性瘙痒。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南-皮肤病与性病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年） 。（1）皮损形态有多形性，有渗出倾向（2）常对称分布（3）反复发作，慢性倾向（4）瘙痒剧烈（二）证候诊断1、湿热浸淫证：皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液；自觉灼热、瘙痒，可伴有心烦，口渴。舌红，苔黄，脉滑数。2、脾虚湿蕴证：皮损色淡或褐，红斑、丘疹、丘疱疹、少量渗液或皮肤肥15厚、粗糙；自觉瘙痒，可伴有食少，腹胀便溏，舌淡
34、胖，苔腻，脉濡或滑。3、血虚风燥证：皮损肥厚粗糙，鳞屑，苔藓样变，色素沉着；自觉阵发性瘙痒，夜间加重，可伴心烦失眠，舌淡红，脉弦细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1、湿热浸淫证治法：清热利湿。推荐方药：龙胆泻肝汤加减，龙胆草、栀子、黄芩、生地、泽泻、当归、车前子、甘草。加减：出现脓疱，加银花、连翘；出现发热，加大青叶；出现大便干结，加大黄；若瘙痒甚加苦参、地肤子。中成药：龙胆泻肝丸等。2、脾虚湿蕴证治法：健脾利湿。推荐方药：除湿胃苓汤加减，苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、甘草。加减：滋水过多者，加苦参；胃呆纳差，加藿香、佩兰以芳香化湿；腹胀，加大腹
35、皮；湿蕴化热者，加黄芩、连翘。中成药：参苓白术丸、湿毒清胶囊等。3、血虚风燥证治法：养血祛风。推荐方药：四物消风饮加减，生地、当归、赤芍、荆芥、薄荷、蝉蜕、柴胡、川芎、黄芩、甘草。加减：瘙痒剧烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蛎；皮肤粗糙肥厚严重者，加丹参、何首乌。中成药：润燥止痒胶囊、乌蛇止痒丸、皮肤病血毒丸等。我科自制滋阴除湿丸，滋阴养血、除湿止痒。适应症血虚风燥证(阴伤血燥)患者。16组 方： 生 地 30 玄参 15 当 归 10 丹 参 15蛇床子 10 茯苓 15 泽 泻 15 白鲜皮 15炒扁豆 20 山药 20 生薏仁 25 益母草 15徐长卿 10 麦冬 15 乌梢蛇 15 威灵
36、仙 15皂角刺 15 甲珠 10 地 龙 10性 状：本品为浓缩蜜丸。用法用量：口服。一次 9克，1 日 2次禁忌症： 孕妇忌用，哺乳期、肝肾功能不全者慎用。方剂解析：本方以滋阴除湿汤加减而来。方中生地、玄参、麦冬滋阴清热；茯苓、泽泻、生薏仁除湿而不伤阴；当归、丹参养血和营；白鲜皮、蛇床子除湿止痒。诸药相合重在滋阴除湿止痒，故用于湿疹反复不愈，日久伤阴耗血的慢性湿疹。（二）中药注射液可选用复方甘草酸苷注射液等。（三）外治法1、中药湿敷：多用于急性湿疮，可选用马齿苋、黄柏等溶液湿敷。2、中药外洗：多用于亚急性湿疮及急性湿疮无明显渗出者，可选用三黄洗剂等。3、中药熏蒸、浸浴：多用于亚急性湿疮及慢性
37、湿疮。根据患者病情选用相应中药组方。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床（坐式） 、医用智能汽疗仪等设备。4、中药软膏外敷：多用于慢性湿疮，可选用冰黄肤乐软膏、羌月软膏、消炎癣湿药膏、除湿止痒膏、青鹏软膏等外涂。（四）针灸疗法根据病情及临床实际，选用普通针刺、火针、灸疗、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线等疗法。可选用针刺手法针疗仪、多功能艾灸仪等设备。（五）其他疗法根据病情选用聚焦超声、冷冻、激光、生物共振等疗法。17（六）护理1、宜清淡饮食，忌食辛辣腥发动风之物。2、注意皮肤的清洁、干燥，勿过度抓搔。 3、消除患者的急躁、悲观、抑郁和焦虑心理，避免精神紧张，增强治疗的信心。三、疗效评价（一）
38、评价标准痊愈：皮损完全消退，症状消失，积分值减少95%。显效：皮损大部分消退，症状明显减轻，95%积分值减少70。有效：皮损部分消退，症状有所改善，70积分值减少30。无效:皮损消退不明显，症状未减轻或反而加重，积分值减少不足 30%。计算公式：（尼莫地平法）为：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%（二）评价方法根据 EASI评分（湿疹面积及严重程度指数评分）法和 VAS评分（瘙痒程度直观模拟尺评分）法对患者不同部位皮损症状严重程度，所占面积的大小、瘙痒程度进行综合评分，具体计算方法如下。1、EASI 评分法（1）临床症状的评分：临床表现分为四项，即：红斑(erythema，E)、硬
39、肿(水肿)丘疹(induration(edema)papulation，I)、表皮剥脱(excoriation，Ex)、苔藓化(1ichenification，L)。每一临床表现的严重度以 03 分计分，0=无，1=轻，2=中，3=重。各种症状分值之间可记半级分，即 05。（2）临床表现面积大小评分：将全身分为 4个部位，即：头颈(H)、上肢(UL)、躯干(T)、下肢(LL)。上肢包括腋外侧和手。躯干包括腋中部和腹股沟部。下肢包括臀和足部。皮损面积大小计算用患者手掌为 1估算，易于掌握。但在记分时需按中国新九分法换算成所占该部位的比例计分。皮损面积占各部位面积的比例分值为 06，即：0 为无皮
40、疹，1 为10，2 为181019，3 为 2049 ，4 为 5069 ，5 为 7089 ，6 为90100 。（3）由于儿童与成人各部位占全身的比例不完全相同，8 岁以上头颈为10，上肢 20，躯干 30，下肢 40，而 07 岁则头颈 20，上肢20躯干 30，下肢 30。（4）根据上述各项，如 8岁以上患者，头颈部为(E+I+Ex+L)面积0.1，上肢为(E+I+Ex+L)面积0.2，躯干为(E+I+Ex+L)面积0.3，下肢为(E+I+Ex+L)面积0.4。如 07 岁患儿，则表中头颈部为(E+I+Ex+L)面积0.2，下肢为(E+I+Ex+L)面积0.3，其它不变。各部位分值相加
41、即为EASI皮损症状严重程度的总分。注：E 为红斑，I 为硬肿(水肿)或丘疹，Ex 为表皮剥脱，L 为苔藓化。2、 VAS 评分法自述瘙痒程度用一个直观模拟标度尺测量，尺子的左端表示无瘙痒，右端表示剧烈瘙痒、无法入睡，中间表示不同程度的瘙痒。尺子的反面有与正面相应的刻度 0100。测定时让患者自己指定瘙痒程度在尺子正面的所在位置，医师则可读取、记录尺子反面的相应刻度，此刻度即为该患者的瘙痒记分。3、综合评分EASI评分和 VAS评分的总和即为患者的综合评分，以此进行疗效评价。19白疕（寻常性银屑病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为寻常性银屑病的患者。一、白疕（寻常性银屑病）中医临床
42、路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为白疕（TCD 编码:BWR170。 西医诊断：第一诊断为寻常性银屑病（ICD-10编码：L40.001。（二）诊断依据1、疾病诊断（） 中医诊断标准： 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标 准 （ZY/T001.8-94。（） 西医诊断标准： 参照 临床诊疗指南-皮肤病与性病分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006年。2、证候诊断 参照 “国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组白疕 （寻常性银屑病）诊疗方案” 。 白疕（寻常性银屑病）临床常见证候： 血热证 血燥证 血瘀证（三）治疗方案的选择 参照 “国家中医药管理局
43、 十一五 重点专科协作组白疕 （寻常性银屑病）诊疗方案” 。1、诊断明确，第一诊断为白疕（寻常性银屑病。2、患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为30天。（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合白疕 （TCD 编码为： BWR170） 和寻常性银屑病 （ICD-10 编码为： L40.001）的患者。2、当患者同时具有其他疾病， 但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入本路径。203、以下情况不进入本路径：（ 1） 合 并 严 重 心 血 管 、 肝 、 肾 、 脑 和 造 血 系 统 等 原 发 性 疾 病 且 病 情 不 稳定 ， 需 首 要接受内科治疗者；（2）患
44、有精神疾病、恶性肿瘤晚期、艾滋病患者；（ 3） 合 并 有 需 要 系 统 治 疗 （ 如 ： 使 用 大 量 糖 皮 质 激 素 或 者 免 疫 抑 制 剂 等 ）的 结 缔 组织病患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。（六）中医证候学观察 四 诊 合 参 ， 收 集 该 病 种 不 同 证 候 的 主 症 、 次 症 、 舌 、脉 特 点 。 注 意 证 候 的 动 态 变 化 。（七）入院检查项目、必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（4）心电图（5）胸部X线片2、可选择的检查项目： 根据病情需要而
45、定， 如皮肤病理、 相关免疫学检查、腹部超 声、咽部细菌培养及药敏试验、血液流变学检查、微循环检查等。（八）治疗方法1、辨证选择口服中药汤剂、中成药。（1）血热证：凉血解毒。（2）血燥证：养血解毒。（3）血瘀证：活血解毒。2、外治法：根据皮损选择使用中药膏、中药溶液湿敷、中药浸浴或熏蒸等。3、针灸治疗：根据病情选择体针、拔罐等方法。4、其他疗法：根据病情选择频谱治疗仪、紫外线照射、准分子激光等疗法。215、护理：辨证施护及健康宣教。（九）出院标准1、病情好转，达到有效标准以上。2、病情稳定，初步形成个体化治疗方案。（十）有无变异及原因分析1、病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2、 合
46、并 有 心 脑 血 管 疾 病 、 内 分 泌 疾 病 等 其 他 系 统 疾 病 者 ， 住 院 期 间 病 情加 重 ， 或 合并严重感染，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，或退出本路径。3、治疗过程中发生了病情变化，转变为特殊类型者，退出本路径。4、其他突发情况，如发现合并其他疾病、妊娠、药物不良反应等，退出本路径。5、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。22时间 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 7 ） 天 ）主要诊疗工作询问病史与体格检查中医四诊信息采集进行中医证候判断完成皮损 PASI 评分初步拟定诊疗方案，开始白疕“常规治疗”进行辅助检查完成首
47、次病程记录及住院病历与患者或家属沟通，交代病情及注意事项中医四诊信息采集进行中医证候判断 上 级 医 师 查 房 ， 并 确 定 治 疗 方 案 ，完成查房记录，根据病情补充相关检查继续白疕 “常规治疗” ， 病情变化者调整治疗方案重点医嘱长期医嘱分级护理普食口服中药汤剂中成药外治法临时医嘱血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂感染性疾病筛查胸部 X 线 片心电图其他检查长期医嘱分级护理普食口服中药汤剂中成药外治法针灸疗法其他疗法临时医嘱根据病情补充检查主要 护理 工作协助办理“入院手续”等工作静脉取血常规护理和皮损护理入院健康宣教常规护理皮损护理病情 变异 记录无有，原因：
48、1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名二、白疕（寻常性银屑病）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为白疕（寻常性银屑病） （ TCD 编码为： BWR170、 ICD-10 编码为： L40.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间：年 月 日 住院日 期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日30 天 实际 住院日： 天23时间 年 月 日（第 821天） 年 月 日（第 22 29天） 年 月 日（出院日，第 30 天）主要诊疗工作中医四诊信息采集进行中医证候判断 上 级 医 师 查 房 ， 调 整 治 疗方案完成上级医师查房纪录中医四诊信息采集进行中医证候判断上级医师查房， 调整治疗方案，确定出院时间完成上级医师查房纪录复查异常项目交代出院注意事项、 复查 日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院重点医嘱长期医嘱分级护理普食口服中药汤剂口服中成药外治法针灸疗法其他疗法临时医嘱复查异常项目长期医嘱分级护理普食口服中药汤剂口服中成药外治法针灸疗法其他疗法长期医嘱:停止所有长期医嘱临时医嘱开具出院医嘱出院带药主要护理工作常规护理和皮损护理 常规护理和皮损护理交代出院后注意事项协助办理出院手续送病人出院。病情变异 记录无有，原因：1.2.
