1、赣 南 地 区 内镜 下 粘 膜 剥离 术 (ESD) 治 疗 上 消 化 道隆 起 性 病 变的 护 理 研 究 江萌 刘 苇婧 李虹 赣 南 医学 院 第一 附 属医 院 摘 要： 目的:探讨赣南地区 ESD 治疗上消化道隆起性病变的整体护理, 以减少并发症并 缩短 患者住院时间。方法:选择 2015 年1 月至 2017 年6 月在我院经普通内镜检 查、 超声内镜检查明确病变深度及层次, 诊断为上消化道粘膜及粘膜下隆起性病 变并接受ESD 治疗的患者共 103 例, 对患者术前、 术中及术后的心理护理、 治疗 护理、康复护理进行回顾性分析。结果:103 例患者均顺利完成ESD 治疗, 其
2、中 穿孔2 例, 1 例用钛夹夹闭, 另1 例行尼龙绳荷包缝合术, 术后胃肠减压、禁食 禁饮和药物治疗后得到恢复。35 例出现少许渗血, 给予去甲肾上腺素冰盐水冲 洗或钛夹止血。56 例用 APC 及电热活检钳电凝进行预防性止血处理。 结论:综合 运用完善手术前准备、 采用严密的手术中配合和完善手术后的护理, 可以促进手 术的成功, 确保其治疗效果得以实现。 关键词 ： 内镜; 粘膜剥离术; 护理; 基 金： 江西省卫生计划 生育委员会科技计划项目 (编号:20165382) 随着消化内镜技术的日臻发展, 内镜下粘膜剥离术 (endoscopic submucosal dissection,
3、ESD) 现已成为一项微创治疗消化道粘膜 (息肉、上皮内瘤变及早 期恶性肿瘤等) 和粘膜下 (平滑肌瘤、 间质瘤、 异位胰腺及脂肪瘤等) 病变的主 要手段, 其优点是能安全地将较大而平坦的病灶完整剥离并进行病理学检查, 但手术耗时长, 技术难度大, 并发症发生率高。 我院自 2015 年1 月至 2017 年6 月对赣南地区103 例诊断为上消化道隆起性病变的患者行ESD 治疗, 取得较好的 效果, 现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床 资料 103 例患者中女 70 例, 男33 例, 年龄1269 岁, 平均50.2 岁。病灶大小 0.53.0cm, 其中间质瘤 52 例, 平滑肌瘤
4、28 例, 囊肿2 例, 脂肪瘤 3 例, 神经内分泌瘤7 例, 异位胰腺 1 例, 息肉局灶癌变 4 例, 绒毛状腺瘤6 例。103 例均 经超声内镜检查, 符合 ESD 手术适应症, 均无淋巴转移。 1.2 仪器 与方法 1.2.1 仪器 OLYMPUS GIF-Q260J 型电子胃镜, 超声内镜图像处理中心 EU-ME1, 超声探头 UM-3R, 氩离子电刀, 二氧化碳送气泵UCR, 送水泵OFP-2, 一次性粘膜切开刀 KD-620QR 、 KD-611L, 热活检钳FD-410LR、 FD-411QR, 和谐夹, 注射针, 靛胭脂, 玻璃酸钠、肾上腺素、圈套器等。 1.2.2 方法
5、术前告知患者禁食禁饮时间, 完善血常规、 生化、 凝血和心肺功能检查, 评估患 者对ESD 有无焦虑、 恐惧等心理反应, 及时向患者及家属介绍治疗方法和基本流 程, 消除患者紧张情绪以提高其依从性。 术中确保静脉输液的通畅, 密切观察患 者生命体征, 严格执行无菌操作, 密切配合医生对病变部位进行染色、 标记、 注 射、 预切开、 剥离和处理创面。 术后密切观察生命体征, 绝对卧床休息, 做好心 电监护、 低流量吸氧等护理措施, 监测留置胃管引流液体量及颜色, 指导饮食和 用药护理。 2 结果 103 例患者全部切除病变组织, 其中穿孔2 例, 1 例用钛夹夹闭, 另 1 例行尼龙 绳荷包缝合
6、术, 术后胃肠减压、 禁食禁饮和药物治疗后得到恢复。 出血和穿孔是 ESD 最常见的并发症, 根据出血程度可选用不同处理方法, 本组有10 例创面少 许渗血, 用去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗后止血, 56 例用APC 及电热活检钳电 凝进行预防性止血处理, 25 例用钛夹夹闭创面进行内镜下止血, 10 例经常规治 疗后未见出血穿孔等并发症。 3 护理 3.1 术前 护理 术前了解患者既往病史和过敏史, 近1 周内有无服用抗凝药物史等 (若患者服 用抗凝血药或抗血小板药需停药 1 周) , 告知患者禁食 水时间 (禁食 12 h, 禁 饮4 h) , 完善血常规、生化、凝血和心肺功能检查;必要时评
7、估患者对 ESD 有 无焦虑、 恐惧等心理反应, 及时向患者及家属介绍治疗方法、 费用、 基本操作流 程、术中/术后可能出现的并发症及以往成功案例并签署手术知情同意书, 消除 患者紧张情绪增强其信心, 提高依从性使其能积极配合治疗;在右上肢建立静脉 留置针通路, 检查前告知患者取下随身金属物品, 以免导电造成损伤, 如义齿、 项链、戒指、手表、皮带等1。 3.2 术中 护理 本组接受ESD 手术的患者中 37 例在气管插管全麻下进行操作, 66 例在静脉全麻 下进行操作。 协助麻醉师连接心电监护仪、 吸痰器、 负压吸引器, 备好急救药品 和器材, 确保静脉输液的通畅, 密切观察患者生命体征及血
8、氧情况变化。 根据医 生的要求将肾上腺素 2 m L、靛胭脂5 m L、玻璃酸钠一支、甘油果糖氯化钠溶 液100 m L 混合配成粘膜下注射液, 用20 m L 注射器抽好备用, 连接好高频电 发生器, 内镜前端附加透明帽, 布置手术器械台。 明确病变范围再以氩气刀进行 标记;于病灶边缘进行粘膜下注射, 直至病灶明 显抬起, 沿标记点用钩刀切开病 变周围粘膜, 再用 IT 刀沿粘膜或粘膜下层将病灶与正常组织逐渐剥离, 剥离过 程中有出血时, 可用冰生理盐水冲洗创面, 及时用热活检钳或IT 刀直接进行电 凝止血, 操作过程中需分次粘膜下注射, 时刻保持被剥离处粘膜处于隆起状态, 辅以圈套器将病变
9、完整切除, 取出体外送病检。 3.3 术后 护理 术后密切观察生命体征, 绝对卧床休息, 做好心电监护、 低流量吸氧等护理措施, 监测留置胃管引流液体量及颜色。ESD 术后给予禁食水 24 h, 期间静脉营养。48 h 后无异常可进食冷流质, 嘱患者少量多餐, 注意观察是否有梗阻、 呛咳、 发热 胸痛等症状。2 周内避免暴饮暴食、 戒烟酒, 进食辛辣等刺激性和过硬食物, 防 止穿孔。 对病变切除创面较大或部分术中出血较多、 存在迟发性出血或穿孔可能 的患者可行胃肠减压, 延长禁食、禁水时间1-2。 3.4 出院 指导 出院后, 患者担心手术部位是否切除干净而焦虑不安, 应给予及时的心理疏导。
10、出院后遵医嘱继续口服抑酸剂 46 周, 告诉患者及其家属所用药物的名称、剂 量、用法 (质子泵抑制剂需饭前半小时空 腹口服, 胃粘膜保护剂饭后半小时服 用) 、 作用及不良反应, 同时嘱患者定期复查 (术后1 个月复查尤为重要, 如有 复发再次行内镜下治疗者, 1 年后每年复查 1 次) , 如出现剧烈腹痛、黑便、进 食困难等情况, 及时就诊3。 4 讨论 上消化道隆起性病变主要包括消化道粘膜病变 (息肉、 上皮内瘤变及早期恶性肿 瘤等) 及粘膜下病变 (平滑肌瘤、 间质瘤、 异 位胰腺及脂肪瘤等) 。ESD 具有创 伤小、 疗效好、 安全可靠 等优点, 但手术耗时长, 技术难度大, 并发症发
11、生率高。 通过对本组病例的护理, 我们体会到:术前对患者进行良好的心理护理, 减轻紧 张、焦虑情绪, 使患者积极配合手术;术中保持静脉输液通畅, 密切观察心率、 呼吸、 血压、 血氧饱和 度等, 熟练掌握各种辅助器械的性能, 根据病灶的具体情 况及手术的进展情况, 与医生默契配合并严格执行无菌操作, 进行粘膜下注射 时应特别注意:注射针外鞘暴露在视野中方可出针头, 注射过程中如遇消化道蠕 动幅度过大时, 应及时收针入鞘, 防止误伤粘膜, 注射完毕应迅速将针尖收入 鞘, 防止针尖刺破内镜钳道3;术中注意及时清洗各种器械前端附着的凝固坏死物, 保证器械的清洁;操作过程中分次粘膜下注射, 保持剥离处
12、粘膜隆起, 剥 离过程中若有出血, 应及时冲洗创面, 并配合医生用热活检钳或 IT 刀直接进行 电凝止血;术后询问患者有无不适, 观察患者有无呕血、 便血、 腹痛、 腹胀等, 做 好饮食指导和并发症的观察和护理, 综合运用完善手术前准备、 采用严密的手术 中配合和完善手术后的护理, 可以促进手术的成功, 确保其治疗效果得以实现。 参考文献 1 潘小红, 黄神安, 孙明明, 等.内镜下粘膜剥离术治疗消化道隆起性病变的 护理J. 全科护理, 2016, 14 (14) :1448-1449. 2 谢志华, 徐丽.内镜 粘膜剥离术治疗消化道隆起性病变的护理J. 实用临床 医药杂志, 2014, 18 (24) :174. 3 薛阳.内镜下粘膜剥 离术治疗消化道隆起性病变 60 例的护理J. 南通大学学 报 (医学版) , 2016, 36 (1) :67-69.
