居民死亡医学证明书省 市 区（县） 街道（乡）派出所 公安部卫生部制发死者 性 1 男 民 主要职业 常住户姓名 别 2 女 族 及工种 口地址婚姻 1 未 2 已 3 丧 4 离 9 不 文化 1 大 2 中 3 小 4 文或半 9 不 生前工状况 婚 婚 偶 婚 详 程序 学 学 学 盲文盲 详 作单位出生 年日期 月 日死亡 年日期 月 日实足年龄死亡 1 医院 2 急诊 3 家中或赴 4 外地及 9 不地点 病房 室 医院途中 其它 详可能联系的家属姓名住址或工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）发病到死亡的大概时间间隔（a）直接导致死亡的疾病或情况： （b）引起（a）的疾病或情况： （o）引起（b）的疾病或情况： 其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：死者生前上述疾病 1 省（市）2 地（市）3 县（区）4 卫生 5 乡村 6 未就 8 其它及最高诊断单位： 级医院 级医院 级医院 院 医院 诊 不详死者生前上述疾病 1 2 3 4 5 6最高诊断依据： 尸检 病理 手术 临床+理化 临床 死后推断 不详住院号 医师签名： 医院盖章：填报日期 年 月 日 时（以下由统计人员填写）根本死亡原因： ICD 编码 统计分类号 损伤中毒的外部原因： E 编码 统计分类号
