1、我国现阶段长期照护保险政策设计的分 析基于社会福利政策分析架构 王静溪 摘 要： 伴随老龄化程度逐渐加深, 我国对长期照护保险的需求日益增加。 根据政策要求, 我国目前建立起14 个长期照护保险的城市试点, 以探索建立适应国情的长期照 护保险制度, 其中青岛市和长春市为重点试点城市。研究在美国社会福利学者 Gilbert的福利政策分析框架下展开, 以青岛、长春两城市为例, 探究我国长期 照护保险在社会分配的基础、社会供给的类型、输送的策略以及财务的模式方面 的安排, 并分析其背后的价值选择, 对这一政策进行梳理, 以期对我国长期照 护保险政策的正式建立与发展提供部分理论基础。 关键词： 长期照
2、护保险; 福利政策; 福利政策分析架构; 作者简介：王静溪 (1994-) , 女, 辽宁省本溪人, 南开大学周恩来政府管理学 院社会保障专业硕士。主要研究方向:社会保险与社会福利。 一、引言 在人口老龄化、失能者增多、家庭结构简单化的背景下, 老年人尤其是失能老年 人的服务需求日渐增加, 长期照护保险逐渐进入人们的视野。作为针对老年人、 失能者的长期照护保险, 主要是通过专业的照护人员, 选择在家庭内部、 社区之 中或者是机构内部对有需求者进行长期照顾的保险模式, 在我国又被称为长期 护理保险, 其照顾内容不仅包括医疗方面的身体照料, 往往还包括心理慰藉、 经 济支持等相关内容, 是比较全方
3、位的生活关怀2。国际上目前形成较为完整的 保险模式的国家和地区有德国、日本、荷兰、韩国以及我国台湾地区, 它们的经 验对于我国有一定的借鉴意义。 我国的长期照护保险发展较晚, 相比20世纪中叶就进行相关探索的荷兰等国家 差距较大。2008年, 国务院发布关于加快发展养老服务业的意见, 提出发 展老年服务业、发展居家养老、社区服务、机构养老的养老服务体系3;2011 年, 社会养老服务体系建设规划 2011-2015明确提出解决失能、半失能老人 的养老问题4;2013 年, 国务院关于加快养老服务业发展的若干意见提出 要加强医疗服务与养老服务相结合, 推动医、养结合的养老模式。这些政策性文 件为
4、我国长期照护保险的发展奠定了基础。 从实践上来看, 山东省青岛市是我国 最早进行长期照护保险试点并形成较为完整模式的案例, 于2012年即发布了长期护理医疗保险的具体实施办法;吉林省长春市也是试点之一, 先于他省市进行 了长期照护保险的实践。2015年, 国务院发布关于推进医疗卫生与养老服务 相结合指导意见的通知 , 正式提出“探索建立多层次长期照护保障体系”这一 养老保障措施5, 鼓励全方位的、健全的照护体系建设, 这也意味着长期照护 保险开始渐渐走上建设轨道, 而探索建立长期照护保险制度的正式提出是在 “十三五”老龄事业发展的建设规划中 (2017) 。 至此, 我国长期照护保险开始 了较
5、大范围的试点, 14 个省、市加入到这批试点中, 包括山东、吉林这两个重 点试点地区。 总体来说, 我国的长期照护保险制度还处于起步阶段, 各省市的政策规定还不 够成熟。 梳理并分析现有政策的相关规定, 可以在总结的基础上为制度的发展提 供建议。 二、Gilbert 的福利政策分析架构 分析社会福利政策的各项核心要素有利于对政策有更透彻的了解和认知, 同时 为政策的利弊、价值伦理判断打下基础。美国社会福利学者 Gilbert 在福利政 策引论一书中提出较为完整的社会福利政策的分析架构。 Gilbert将社会福利政策架构分为四个选择维度, 围绕提供什么福利、为谁提供 福利、如何输送福利以及财务安
6、排四个方面来进行政策的元素分析6。确切来 说, 一个福利政策可以被视为由四个元素组成, 即社会分配的基础、 社会供给的 类型、输送的策略以及财务的模式;这四个元素并非是二元平面的, 而是立体的 具有三个细分维度的, 这三个维度是伦理方面的具体选择, 关注的是社会政策 本身的价值取向、 选择范围以及政策决定背后所做的理论假设, 尤其比较关注平 等性、公平性以及适当性方面的价值承诺。 社会政策的四个元素中, 社会分配的基础具体指受益对象, 既包括受益对象的 选择标准、 条件, 又包括政策指向对象的类型:普惠型福利与选择性福利的区分。 社会供给的类型比较贴近于福利提供形式的选择:现金形式、服务形式、
7、代金券 形式以及三者混合形式等, 即服务供给单一或多元的区分。 政策的输送策略主要 关注服务的管理负责、 执行的部门以及福利输送系统的数量质量方面的具体构成, 通常的输送方式有政府管理、 营利部门负责的形式;有政府直接提供福利的方式; 和比较单纯的商业化的形式。 财务模式关注的是政策资金的来源以及资金的输送 系统, 在资金利用方面, Gilbert提出四个判断标准:方案条件、财政条件、受 益人条件以及程序条件。 根据这四个方面的不同, 也可以较好地辨别财务模式不 同的社会政策的相关特点。 根据福利政策分析架构, 以下将从我国长期照护保险政策中的四个要素入手, 以青岛、长春两个城市的长期照护保险
8、为例, 进行福利政策的具体分析。 三、长期照护保险政策的分析 (一) 长期照护保险的社会分配基础 1. 制度型与补缺型的选择 在我国当前的经济状况与生活水平条件下, 青岛、 长春两城市都采取了更倾向于 补缺型的保险制度, 这与我国“适度普惠型”福利体系建设的原则较为一致。 政 策中对于保险的名称都定名为“长期护理保险”, 倾向于医疗照顾的层面, 在 内容设置上也是如此。保险受益人的覆盖范围与基本医疗保险7的覆盖者是一 致的, 但在此基础上仍有更多参保条件及标准。 福利政策分析框架中提出, 社会 分配的标准有四项原则, 即归因性需求、补偿、诊断差异、资产调查需求, 依次 形成由制度型向补缺型转换
9、的光谱, 根据归因性需求分配的福利政策最为“制 度化”, 而根据资产调查需求分配的政策更具有补缺型的特点8。在我国长期 照护保险的设计中, 补偿及诊断差异的标准体现较为明显:制度准入规则以日 常生活能力评定量表作为标准判断准则, 量表低于一定分数才可以加入保险; 作为承担风险的保险制度, “补偿性”的特点也很突出。 2. 受益者的选择与标准 在受益者人群选择与判断享受标准中, 青岛与长春的具体规定有一定差别。 青岛 市自2012 年起颁布试行的长期护理保险实施细则, 2014年确定继续执行相关规 定, 其中对于受益者的选择有以下标准。一是参加城市职工基本医疗保险;二是 在身体状况方面的规定,
10、包括卧床六个月以上、生活完全不能自理、生活基本稳 定、量表分数低于六十分者可以享受相关待遇;三是要自己进行申请, 相关机构 会对其身体状况等方面进行核查, 属实后才具有福利资格。长春市的长照保险 2015年起有较为明确的具体规定:受益范围除了要求覆盖基本医疗保险参保人 外, 还要符合四个具体条件之一者可以享受待遇, 相比青岛市的标准较高:量表 分数要求50分以下。 但值得一提的是, 两个城市对于人群的选择重点并不相同: 青岛市在正常失能者外, 还把重度失智老人作为单独一列纳入至保险中来, 形 成“失智专区”;而长春市的长照保险比较关注癌症晚期患者的临终关怀及照料, 这是比较特殊的受益人群选择。
11、 (二) 长期照护保险的供给形式 社会福利的分配有多种形式, 概括性地可以分为六种:机会、服务、实物、福利 券、扣抵税额、现金及权利9, 最为常见的三种是实物、现金和服务。每一种 供给形式都有其利弊, 何种福利供给形式最佳是因不同福利受益者而定的, 也 和不同性质福利息息相关。 在长期照护保险的福利安排中, 服务和现金是较为主 要的供给方式。 1. 服务供给 青岛市加入长期照护保险并取得待遇资格者可以有四种待遇模式:医院医疗专 护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护。四种不同供给方式有不同的身 体健康状况条件作为标准, 同时允许根据受益者的意愿进行适当选择。 长春市的 保险服务供给主要是医
12、疗机构照护、专业照护机构照护两种形式。在医疗机构护理的服务提供中, 主要倾向于医疗方面的服务;护理院等专业照护护理则适合病 情稳定、需要日常生活照料的失能者, 医疗服务的提供相对较少。居家护理、社 区巡护规定每星期 2次登门服务, 具体内容没有相关规定10。 2. 现金给付 保险制度本身就与保险金给付相挂钩。 我国长期照护保险政策的保险金给付都是 以社保管理机构向医疗服务提供机构进行支付的形式完成, 采取的是节约资源、 限制过度医疗提供的“包干制”, 即以人数或床位为单位进行结算, 超支不补。 从这一意义上来说, 也较为充分地体现了我国长照保险的补缺型的特点。 (三) 长期照护保险的输送策略
13、1. 保险给付的输送系统 社会福利从福利供给者至福利受益者手中需要一定的组织性, 对于长期照护保 险来说, 同其他社会保险相比较为凸出的一点便是其对保险受益人并非直接赔 偿基金, 而是主要通过第三方的支付进行赔偿, 因此服务的传递途径、 传递地点 等方面的安排是否合理就更为重要, 公、 私部门的协调, 管理与运营之间的配合 都影响着失能者在保险中获益的数量和质量。 输送系统的安排主要从三个方向考 虑:权力与控制的主管单位;执行服务任务的主体;输送系统内容的具体数量及形 式组成。 我国长期照护保险的福利输送由三部分组成:一是保险的管理机构, 由相关行政 部门一般是社保经办机构负责, 职责范围包括
14、基金经办、保险定点机构审核确 认、保险受益人核实等;一是服务的提供机构, 既有公立医院、盈利性质的护理 机构 (由管理部门确认为定点机构) 、 社区的服务中心等, 他们的职责是在具体 的固定地提供医疗、康复、日常照料以及关怀抚慰服务, 完成保险最重要的服务 给付部分。 三是福利的接受者, 即需要得到给付的失能者, 包括老年人、 残疾人。 在管理部门、 服务提供部门以及受益者三方的协调下, 长期照护保险的服务输送 流程如下:首先, 社保经办机构与医疗护理单位签约, 使其成为定点服务机构并 协定定额费用, 由有资格获益的失能者及其家属向定点护理机构进行保险待遇 的申请;其次, 服务提供机构进行初步
15、资格审核后上报社保经办机构再次审核, 审核通过后即开始建床, 有效期为一年;再次, 申请人进行网上登记并接受服务; 最后, 在获益者需要退出保险待遇时结算缴费金额。 2. 服务的一致性和可及性 长期照护保险的福利传递不仅需要保险经办机构的管理、 基金的维持, 更主要的 是服务提供方所提供服务的质量与相关资源的约束机制二者间的协调关系。 在我 国长期照护保险的政策设计中, 服务前后衔接密切, 即申办流程与入住专户机 构的时间间隔短, 可以较好满足失能者的需要, 减少其家庭成员的照顾负担。 在 服务可及性方面, 政策缺少一定的内容设计以保证有需要者获得相关服务。 例如 国际上往往认为照护保险不仅有
16、医疗方面的作用, 在日常照顾方面也要起一定作用才能较好应对老龄化的需求;但在我国, “医养结合”仍较为偏重医疗层面, 服务内容与日常生活照料、心理慰藉关系不大;而居住于护理机构中的失能者虽 然也在生活照料层面获得服务, 但总体说来, 长期照护保险也仍然是基本医疗 保险的“附属制度”, 难以体现其特色。 从服务传递主体来看, 提升服务一致性、 避免“碎片化”的问题可以从“管理式 照顾”的方向寻求解决方式。在长期照护保险中, 除去医疗专业人士、照护专业 人士外, 也同样需要社会工作者的参与。 社工可以运用其专业知识, 对保险受益 者进行个案管理, 保证其在申请服务、获得服务以及退出申请的全程中得到
17、连 续、合理、一致的有质量的服务, 避免盲目带来的低效率和碎片化;同时也能在 心理上给受益者以安慰和疏导, 更好地解决他们遇到的问题。 (四) 长期照护保险的财务模式 1. 保险的财务来源 保险的基金来源大致分为使用者付费、税收、捐款三种。长期照护保险的费用来 源主要包括基本医疗保险的基金、使用者自付部分以及政府补贴。由于长期照护 保险目前还属于基本医疗保险的“附属”制度, 因此其基金来源主要是医保基 金的统筹金以及个人账户部分, 此外政府还会提供一定的财政补贴并进行管理。 而在保险给付过程中, 根据项目的不同和选择待遇模式的不同, 政策要求使用 者有一定程度的费用承担, 部分属于保险规定范围
18、内的服务从医疗保险费用中 划拨出来, 但不同的服务模式有不同的统筹及个人账户的分担比例;不属于保险 制度规定内的服务则由使用者自付。 2. 财务的输送系统 社会保险的财务安排需要关注两方面的问题:一是经费的流动方式, 即保险的财 务是如何进行运作的;二是经费的使用条件设定。青岛与长春两试点的长期照护 保险的财务安排略有不同。 青岛市长期照护保险的财务设计中, 由于主要依托基 本医疗保险, 财务的运作流程以政府补贴及一次性划拨作为起点, 以受益者个 人医疗保险费用结算作为终点。 在长期护理保险运行初期, 政府进行一次性划拨 作为启动资金, 各地根据经济状况不同进行财政支持, 而在服务提供完成、
19、受益 者办理离开手续时会进行最后的财务结算, 由基金拨付的资金也会根据床位数、 服务天数以及服务模式分别将统筹基金和个人账户基金按比例拨付至服务机构 处。 长春市在财务方面首先将长期医疗保险基金从基本医疗保险基金中划分出来, 分别从统筹金、 个人账户中按照固定比例 (企业职工医疗保险与城乡居民医疗保 险的比例不一样) 拨付至单独的医疗保险基金账户中, 最后根据服务机构的具 体服务项目账单进行保险的基金支付。 从运行方式来说, 青岛市采取的方式便于 管理, 但长期照护保险的“附属性”会不可避免地增加;长春市的安排利于制度 的独立性, 管理方面却需要多加考量。 四、现行长期照护保险制度的价值选择
20、(一) 平等性与公平性 任何社会政策的设计都需要有价值性的考虑, 价值性的选择虽不会完全在政策 条文中点明, 但政策所提供的福利内容、 福利接受条件等皆反应了政策背后的假 设与蕴含的价值基础。 平等性最初只关注数字上的平等, 而后人们又逐渐关注到“公平”, 两者概念 在某种程度上来说是较为一致的, 都和福利政策的正义性相关。 无论是青岛市还 是长春市, 二者在长期照护保险制度的选择上都属于补缺型的设计理念, 对于 福利的受益对象有着较为严格的标准限制。 从身体健康状况标准来说, 长期照护 保险的政策受益者都是失能情况最为严重者, 基本不具备生活自理能力。 从公平 性的角度来讲, 这种安排大大改
21、善了失能者的生活质量。从财务运行角度来说, 长春市对于企业职工医疗保险和城乡居民医疗保险中提取长期照护保险的资金 份额、 提取方式各不相同, 表面上似乎有悖于平等性的价值选择, 实质上是立足 于我国基本医疗保险的制度分割情况做出的合理安排。 (二) 适当性 适当性是一个比较模糊的定义, 在福利政策中人们虽然能描述出适当性的具体 含义, 却不能指出适当性的具体内容, 比如我国一直在福利方面希望坚持“适 度普惠型”, 但适度的标准却一直无法很好地衡量, 但可以明确的是, 适当性 应当随着时间和环境有所改变。 长春市与青岛市在长期照护保险中所体现的不同 安排本身是一种适当性的体现。 而在制度逐渐发展
22、完善的过程中, 日常照料与心 理慰藉作为长期照护的重要内容应当有所体现, 以满足老年人、 残疾人在生活中 的需要。 大范围试点的进行是我国长期照护保险迈向正式建立的重要一环。 在保险相关政 策的发展过程中, 既要明确受益人的福利需要, 又要根据我国目前的具体状况 进行合理的安排与调整。 相信在不断总结与改进的基础上, 我国的长期照护保险 会早日建立起来。 参考文献 1房莉杰.理解我国现阶段的长期照护政策J.北京工业大学学报, 2015 (5) :1-6. 2国务院.关于加快养老服务业发展的意见 EB/OL.2008/3/38.http:/ t_6372.htm. 3国务院.社会养老服务体系建设
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