1、第一部分：一般项目（请将内容填在 内）儿童姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 父母职业（请填具体，如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业： 母亲职业： 填表者： 1=父亲；2=母亲；3=其他人填表日期： 第二部分：社会能力请仔细阅读每个句子所描述的行为，根据您的孩子在半年内的表现，对其情况进行评定，将所选答案、数字或字母写在 内。请选出孩子最喜爱的体育运动项目（如游泳、棒球等）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般； D、较多。与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ A、不知道；B
2、、较低；C、一般； D、较高请选出他/她在体育运动以外的爱好（如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）的数量： A、无爱好；B、一种爱好；C、两种爱好；D、三种或三种以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去多少时间？ A、不知道；B、较低；C、一般； D、较多。与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ A、不知道；B、较低；C、一般； D、较高请选出他/她参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量： A、未参加；B、参加一个；C、参加两个；D、三个或三个以上。与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？ A、不知道；B、较低；C、一般； D、较高请列出他/她有无干活或打零工的情况（如送报、
3、帮人照顾小孩等） 。 A、没有；B、有一项；C、有两项； D、有三项或三项以上。与同龄儿童相比，他（她）的工作质量如何？ A、不知道；B、较差；C、一般； D、较好。他/她有几个好朋友？ A、无；B、一个；C、二至三个； D、四个及以上。他/她与这些朋友每星期大概在一起几次？ A、不到一次；B、一、二次；C、三次或三次以上。与同龄儿童相比，他/她在下列方面表现如何？与兄弟姐妹相比： 较差；差不多；较好。与其他儿童相比： 较差；差不多；较好。对父母的行为： 较差；差不多；较好。自己工作和游戏： 较差；差不多；较好。当前学习成绩（对 6 岁以上儿童而言）：未上学： 是；否阅读课： A 、不及格；
4、B、中等以下； C、中等；D 、中等以上。写作课： A 、不及格； B、中等以下； C、中等；D 、中等以上。算术课： A 、不及格； B、中等以下； C、中等；D 、中等以上。拼音课： A 、不及格； B、中等以下； C、中等；D 、中等以上。其它课（如历史、地理、常识、外语等）： A 、不及格；B、中等以下；C、中等；D 、中等以上。： A 、不及格；B、中等以下；C、中等；D 、中等以上。： A 、不及格；B、中等以下；C、中等；D 、中等以上。他/她是否在特殊班级？不是。 是。 什么性质？ 他/她是否留级？没有。 留过。 几年级留级？ 留级理由： 他/她在学校里有无学习或其它问题（不包
5、括上面三个）？没有。 有问题。 问题内容： 问题如何开始？ 是否已经解决？ 第三部分：行为问题请根据最近半年内的情况对您的孩子进行评定。请将所选答案的数字写在各题号后的 内。1=没有此表现；2= 偶尔有此表现；3= 明显或经常有此表现。1、 行为幼稚与其年龄不符。2、 过敏性症状。3、 喜欢争论。4、 哮喘病。5、 举动像异性。6、 随地大便。7、 喜欢吹牛或自夸。8、 精神不能集中，注意力不能持久。9、 老是想某些事情不能摆脱，强迫观念（说明内容 ） 。10、 坐立不安活动过多。11、 喜欢缠着大人或过分依赖。12、 常说感到寂寞。13、 糊里糊涂，如在云雾中。14、 常常哭叫。15、 虐待
6、动物。16、 虐待、欺侮别人或吝啬。17、 好做白日梦或呆想。18、 故意伤害自己或企图自杀。19、 需要别人经常注意自己。20、 破坏自己的东西。21、 破坏家里或其他儿童的东西。22、 在家不听话。23、 在校不听话。24、 不肯好好吃饭。25、 不与其他儿童相处。26、 有不良行为后不感到内疚。27、 易嫉妒。28、 吃喝不能作为食物的东西。29、 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容 ） 。30、 怕上学。31、 怕自己想坏念头或做坏事。32、 觉得自己必须十全十美。33、 觉得或抱怨没有人喜欢自己。34、 觉得别人存心捉弄自己。35、 觉得自己无用或有自卑感。36、 身体
7、经常弄伤，容易出事故。37、 经常打架。38、 常被人戏弄。39、 爱和出麻烦的儿童在一起（说明内容 ） 。40、 听到一些实际上没有的声音，幻听。41、 冲动或行为粗鲁。42、 喜欢孤独。43、 撤谎或欺骗。44、 咬指甲。45、 神经过敏，容易激动或紧张。46、 动作紧张或带有抽动性（说明内容 ） 。47、 做恶梦。48、 不被其他儿童喜欢。49、 便秘。50、 过度恐惧或担心。51、 感到头晕。52、 过分内疚。53、 吃得过多。54、 过分疲劳。55、 身体过重。56、 找不出原因的躯体症状： 疼痛 头痛 恶心想吐 眼睛有问题（不包括近视及器质性眼病） 发疹或其它皮肤病 腹部疼痛或绞痛
8、 呕吐 其它（说明内容 ）57、 对别人身体进行攻击。58、 挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容 ） 。59、 公开玩弄自己的生殖器。60、 过多地玩弄自己的生殖器。61、 功课差。62、 动作不灵活。63、 喜欢和年龄较大的儿童在一起。64、 喜欢和年龄较小的儿童在一起。65、 不肯听话。66、 不断重复某些动作，强迫行为（说明内容 ） 。67、 离家出走。68、 经常尖叫。69、 守口如瓶，有事不说出来。70、 看到某些实际上没有的东西（说明内容 ） 。71、 感到不自然或容易发窘。72、 玩火（包括火柴、打火机等） 。73、 性方面的问题（说明内容 ） 。74、 夸耀自己或胡闹。75、
9、 害羞或胆小。76、 比大多数孩子睡得少。77、 比大多数孩子睡得多（说明多多少 ，不包括赖床） 。78、 玩弄粪便。79、 言语问题（说明内容 ，如口齿不清） 。80、 茫然凝视。81、 在家偷东西。82、 在外偷东西。83、 收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好） 。84、 怪异行为（说明内容 ，不包括其他已提到的） 。85、 怪异想法（说明内容 ，不包括其他已提到的） 。86、 固执，绷着脸或容易激怒。87、 情绪突然变化。88、 常常生气。89、 多疑。90、 咒骂或讲粗话。91、 声言要自杀。92、 说梦话或有梦游（说明内容 ） 。93、 话太多。94、 常戏弄他人。95、 乱发脾气或脾气暴躁。96、 对性的问题想得太多。97、 威胁他人。98、 吮吸大拇指。99、 过分要求整齐清洁。100、 睡眠不好（说明内容 ） 。101、 逃学。102、 不够活跃，动作迟钝或精力不足。103、 闷闷不乐，悲伤或抑郁。104、 说话声音特别大。105、 喝酒或使用成瘾药（说明内容 ） 。106、 损坏公物。107、 白天遗尿。108、 夜间遗尿。109、 爱哭诉。110、 希望成为异性。111、 孤独，不合群。112、 忧虑重重。113、 请写他/她存在的但上面未提及的其它问题：
