1、 医 院入 院 记 录科别：康复科 病床号： 8 门诊号： 住院号：xxxx姓名：王 性别：女 年龄：26 岁 婚况：已婚 职业：干 民族：汉 出生地：北京 住址：东城区某单位 单位： 发病节气：小寒后 4 天入院日期：2011 年 1 月 10 日 10:00 记录日期：2011 年 1 月 10 日 11:00 病史陈述者：患者本人主诉：右膝关节内固定术后 1 月余现病史：患者 35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:
2、00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：37.2，P：70 次/分，R ：21 次/分，BP ：120/75mmhg望、闻、切诊：患者体形肥胖， 营养良好，神志清楚、面色红润、精神 较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉 涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管
3、居中、颈项无强直，胸廓 对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤
4、滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关 节活动度减小，邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验室检查：。X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 1
5、0g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、右阴谷一日一次，每次 30 分钟，用泻法， 15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。医 院科别：康复科 病床号： 9 门诊号： 住院号：xxxx2011 年 1 月 10 日 11:00 首次病程记录王 男 36 岁 梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后 1 月余”入院，其病史特点如下：1、患者 男 36 岁 起
6、病急 病程短2、患者 35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005 年结婚，育有 1 女， 5 岁，均体健。否认家族遗传病史。4、
7、查体：T：37.2，P： 70 次/分， R：21 次/分， BP：120/75mmhg 体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神 较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白 腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，
8、疼痛 4 级。实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹” 范畴，证属气滞血瘀。一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉 涩均符合血瘀气滞之象。三：病性：实证四：病位：右膝关节中医鉴别诊断：痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的 一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固
9、定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关 节活动度减小，邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验室检查：。X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）诊疗计划：治则治法：活血化瘀，行气止痛1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉
10、、右阴谷，一日一次，每次 30 分钟，用泻法， 15 天一疗程3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗4、膝关节骨折后康复训练5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运 动。医 院入 院 记 录科别：康复科 病床号： 15 门诊号： 住院号：xxxx姓名：何 性别：女 年龄：59 岁 婚况：已婚 职业：农民 民族：汉出生地：广元 住址：xx 镇村组 单位： 发病节气：冬至后 3 天入院日期：2010 年 12 月 25 日上午 9 时 记录日期：2010 年 12 月 25 日上午 10 时，病史陈述者：患者本人及家属主诉：半身不遂伴口舌歪斜 1+月现病史：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒
11、，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干 结、小便略黄， 纳差。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。婚育史：配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。家族史：否认家族遗传病史。 体格检查T：37，P：75 次/分， R：22 次/分，BP ：150/90mmhg望、闻、切诊：神志清楚
12、、精神疲倦、面色略 红、语言蹇涩，不思 见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未 闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌 张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右 侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。实验室检查：MRI 示：左侧基
13、底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风” 范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。该患者为一男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉
14、功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。入院诊断：中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）西医诊断：1、脑卒中后遗症期。2、 高血压 I 级 治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络1、方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g龙骨 30g 牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次，每次 3
15、0 分钟，15 天为一疗程。3、推拿治疗+ 物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正 规降血压。 辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医 院科别：康复科 病床号： 12 门诊号： 住院号：xxxx2010 年 12 月 25 日上午 10：00 首次病程记录何 男 59 岁 广元 xx 镇村组 因“半身不遂伴口舌歪斜 1+月”入院，其病史特点如下：1、患者女 59 岁 起病急、病程短。2、患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，
16、现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干 结、小便略黄， 纳差。既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。否 认家族遗传病史。 4、查体：T：37，P：75 次/分， R：22 次/分，BP：150/90mmhg 神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思 见人，舌 质红、苔薄黄、脉弦 长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸部对称无畸形，双肺呼
17、吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余见专科检查。专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌 张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右 侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。5、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风” 范畴，证属中经络后遗症期，肝阳上亢型。一、病因：肝风二、病机：患者女性，59 岁，年老体弱，天癸衰
18、竭，肾水不足，水不涵木，阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于肝阳上亢之症象。三、病性：虚实夹杂四、病位：脑髓中医鉴别诊断：口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压 I 级 依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右
19、侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。西医鉴别诊断依据：脑梗塞：本病病程长，发病缓，多无外伤病史，多以肢体功能障碍为主。结合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。诊疗计划：1、治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g龙骨 30g 牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次，每次 30 分钟，15 天为一疗程。3、推拿治疗+ 物理治疗4、偏瘫肢体康复训练5、请内科会诊，正 规降血压。 6、辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化
