1、呼吸机的临床应用,概 述,机械通气的目的,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,第一步：有无适应症 选择有创或无创,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：
2、手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持,适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学呼吸频率 35次/min每分通气量 20L/min最大吸气压 0.6) 5060mmHgPaO2/FiO2 350450mmHg,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例),机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对!,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,人-机的连接,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5-1h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。
3、用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。,NIPPV的适应征及应用要求,NIPPV适应证,任何中重度呼衰无禁忌证者 各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 预防呼衰：如外科术后支持 康复治疗，家庭机械通气 心源性肺水肿 睡眠呼吸暂停综合症,NIPPV绝对禁忌证,心跳呼吸停止 意识障碍、自主呼吸微弱 气道保护能力差 合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等) 面部创伤/术后/畸形 不合作 呕吐、肠梗阻,NIPPV相对禁忌症,气道分泌物多或排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PO245mmHg)或严
4、重酸中毒(PH=7.20) 近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者) 严重肥胖 上气道固定的阻塞,实施NIPPV患者基本条件,清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) 无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力,第二步： 判断患者所需支持，调节呼吸机模式,呼吸机的特点,可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸（C） 容量控制通气（VC） 压力控制通气（PC） 辅助呼吸（A） 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸,VOL CONTR（VC）适用于,中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主
5、呼吸(高位脊髓损害，药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。 麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。 重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。 心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。 呼吸骤停。,PRESS CONTR（PC）适用于,肺顺应性较差和气道压力较高的患者 与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(I
6、LV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV),基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)： 辅助通气(Assisted Ventilation,AV)： 支持通气(Supported Ventilation,SV)： 气流管理方式：容量控制方式(VCV):Volume Control压力控制方式(PCV): Pressure Control 或二者组合(VCV+PCV) 最基本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,or PEEP A/C SI
7、MV PSV,压力辅助通气(压力支持） （PRESS SUPPORT,PSV）,病人启动呼吸后，呼吸机在吸气时间内按INSP PRESS LEVEL+PEEP提供恒定压力的气体，当吸气阶段的流量降到最大流量的25%时，呼吸机马上转为呼气。,PRESS SUPPORT适用于,撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。 长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,同步间歇指令通气（SIMV）,病人在SIMV period 启动一次强制呼吸，随后是自主呼吸。,病人在SIMV period 没有启动呼吸，呼吸机在SIMV period 结束
8、后自动提供一次强制呼吸。,SIMV适用于,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。 撤离呼吸机。,SIMV+PSV,自主呼吸得到PS，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制PS。,SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,持续气道正压（CPAP）,在PEEP基础上进行自主呼吸（Spont） 适用于： 1、辅助呼吸锻炼呼吸肌功能。如：自主呼吸尚规则而合拍的ARDS及OSAHS。 2、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺内分流所引起严重的低氧血
9、症。,PEEP（呼气未正压）,作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 使用范围520cmH2O 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍,第三步 调节参数与报警设定,与呼吸有关的几个参数,呼吸机的初始设定,呼吸机初始设定,报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1015cmH2O为宜。 吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。 温度报警上限为37，下限为30。,第四步： 呼吸机的进一步调节,根据血液气体分析调
10、节呼吸机,吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,最佳PEEP,保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送 = O2 含量心输出量 O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 0.003,吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,气道压力 压力切换
11、型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为2025cmH2O 危险压力限度60cmH2O 报警压力设定10cmH2O叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变:导管堵塞 气道被分泌物阻塞 急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高： 气胸 肺不张 急性肺水肿 肺部炎症加重 ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升 不同步呼吸,允许高碳酸血症 将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg 允许PaC
12、O2在5060mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,第五步： 临床常见故障原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；通气机的电路故障,电源开关未启动。 处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因停电；电源插头脱落；稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。,故障3 气道压力高限报警A,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、
13、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。 处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3 气道压力高限报警B,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。 处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。,故障3 气道压力高限报警C,原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插
14、入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。 处理方法：及时调整套管于正确位置。,故障3 气道压力高限报警D,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。 处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3 气道压力高限报警E,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。 处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高10cmH2O。,故障4 气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在5
15、-10cmH2O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气,故障5 通气机的气源报警A,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。 处理方法：更换空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警B,原因二：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。 处理方法：正确连接并接通电源。,故障5 通气机的气源报警C,原因三：空气压缩机的过高或过热 保护，保险丝融断，压缩机停止工作。 处理方法：使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警D,原因四：空气压缩机的出气口与管道之间
16、未连接好，气路管道漏气，连接 不紧或脱开，管道打折或受压。 处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,故障5 通气机的气源报警E,原因五：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。 处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5 通气机的气源报警F,原因六：空气氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好。 处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,故障5 通气机的气源报警G,原因七：空气氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。 处理方法：打开总开关或节流阀形
17、状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。,故障5 通气机的气源报警H,原因八：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。 处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。,故障5 通气机的气源报警I,原因九：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。 处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,故障5 通气机的气源报警J,原因十：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。 处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。,故障5 通气机的气源报警K,原因十一：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在
18、15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。 处理方法：查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。,故障6 氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。 处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7 每分钟呼气量低限报警A,原因一：漏气。 处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。
19、,故障7 每分钟呼气量低限报警B,原因二：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。 处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7 每分钟呼气量低限报警C,原因三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。 处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8 每分钟呼气量高限报警A,原因一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。 处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸
20、氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8 每分钟呼气量高限报警B,原因二：呼气流量传感器进水或堵塞，MV表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。 处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,故障8 每分钟呼气量高限报警C,原因三：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。 处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,故障8 每分钟呼气量高限报警D,原因四：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。 处理方法：合理设置报警限度。,故障8 每分钟呼气量高限报警E,原因五
21、：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。 处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,机械通气撤离,脱机指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中； 通气和氧合能力； 咳嗽和主动排痰能力； 呼吸肌力量 ； 气道通畅。,撤离机械通气标准,通气功能； 氧合指标（动脉血气分析）； 呼吸状态（呼吸频率与困难程度）； 浅快呼吸指数、P0.1；,1、通气功能（主观因素较多）,VC1015ml/kg； TV58ml/kg； FEV110mL/kg； 最大吸气压-20cmH2O； 分钟通气量(静态)10L； 每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L； VC、FEV1 、MV等指标需要患者配合
22、，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,2、氧合指标（动脉血气分析）,(1)FiO2 40%时，PaO2 60mmHg； (2) FiO2100%时，PaO2 300mmHg； D(A-a)O2 300350mmHg； (3) QS/Qt 15%，SaO2 85%； (4) VD /Vt 0.550.6。,3、呼吸状态,重要参考指标！ 氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗； 相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。 浅快呼吸指数：HR/潮气量（L）
23、100次/min/L P0.14cmH2O（6脱机易成功）。,撤离机械通气方法,直接撤离； 分次或间断。 脱机困难或没有足够把握的患者，采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,以病人为中心的呼吸策略,目标:防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并发症，如过度通气等根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数,以病人为中心的呼吸策略 Disease-Oriented Ventilation Strategies,阻塞型呼吸障碍(气道阻力) 哮喘 支气管炎 肺气肿 烟雾吸入 过小的插管,限制型呼吸障碍(肺顺应性) ARDS 肺炎 充血性心衰CHF 气胸,其他限制型 神经肌肉障碍
24、 腹部扩张 胸壁畸形,以病人为中心的呼吸策略 Disease-Oriented Ventilation Strategies,ARDS机械通气策略,肺保护策略1.严格限制潮气量和吸气平台压 2.容许性高碳酸血症 3.最佳PEEP的选择 4.延长吸气时间,ARDS机械通气策略,肺开放策略肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次给予叹气、高水平PEEP、控制性高平台压、间断性高潮气量通气并维持一定的时间(不超过2分钟)。使正常肺泡开放的压力约为40cmH2O。,参数的调节,吸氧浓度（FiO2) 常用值50%时警惕氧中毒 保证氧合时，尽量降低FiO2 潮气量（Vr）：趋向小潮气量 68ml/kg,使
25、平台压不超过3035cmH2O,参数的调节,呼吸频率（RR）：ARDS患者的耗氧量大，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不良影响。 吸呼比（I/E）：适当增大的I/E，延长吸气时间，甚至反比通气（ I/E1)，有利于改善气体分布和氧合。,参数的调节,呼气末正压通气（PEEP ）是治疗ARDS的主要手段，通过适当的PEEP可扩张陷闭肺泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。 PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时可明显改善生存率。“最佳PEEP”,气管插管护理
26、及拔管后护理,主要内容,呼吸生理 呼吸系统的监护 拔管后的呼吸处理与护理,呼吸生理,概述 肺通气 气体交换,概述,呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节； 外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。 气体在血液中运输。 内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。,肺通气,肺通气的阻力 肺容积 肺通气量,肺通气的阻力,肺通气的阻力：包括弹性阻力（来自于胸壁和肺）和非弹性阻力（主要是气道阻力惯性阻
27、力和组织的粘滞性阻力）； 机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素，胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示，顺应性（C）与弹性阻力（R）成反比关系即C=1/R 肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张，但不易回缩，非得顺应性增加结果导致呼吸困难；肺不张时肺的顺应性减小，肺的弹性阻力增加，病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。,肺通气的阻力,气道阻力是指气体流经呼吸道时，气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力； 在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化，这种变化随机体运动量的增加而增加。,肺容积,潮气量（VT）：指机体平静时，每一呼吸周期中吸进或呼
28、出气体的量。成人400600ml,平均500ml。 补吸气量（IRT）:又称吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量，正常人为15002000ml。 补呼气量（EVV）:又称呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量，正常成人为9001200ml. 残气量（RV）：又称余气量，指最大呼气末，上残留在肺内不能呼出的气体量，正常为10001500ml。,肺容积,深吸气量（IC）：指机体平静吸气末，做最大吸气时所能吸入的气体量，即潮气量与补吸气量之和，是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。 功能残气量（FRC）：指机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。 肺活量（VC）:最大吸气后在
29、用力呼气，所能呼出的最大气体量，即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为3500ml,女性平均为2500ml. 肺总量（TLC）:指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和，正常成年男性平均为5000ml，女性平均为3500ml.,肺通气量,每分通气量：指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。 最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时，所能吸入或呼出的气体量，是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大通气量达70120L/min. 无效腔：分解剖无效腔和生理无效腔，前者指上呼吸道至细支气管之间因存
30、留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换，故称此段为解剖无效腔；后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应，以至于肺泡内有气体存在，但却不能进行有效的气体交换，故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。 肺泡通气量=（潮气量解剖无效腔气量)*呼吸频率,气体交换,气体交换原理； 气体在肺内的交换； 气体在组织内的交换； 肺的气体交换效率。,气体交换原理,气体在肺部或组织中的交换，都是通过气体交换的扩散进行的。 气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动，结果使气体分子从分压高处向分压低处流动； 气体扩散速率是指单位时间内气体扩散的容积；,气体在肺内的交换,气体在肺内的交换顺利与否
31、，通常用肺的扩散容量的大小来表示； 肺的扩散容量（DL）: 肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。,气体在组织内的交换,气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。 交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似，所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。,肺的气体交换效率,不仅取决于呼吸膜的通透面积，还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。 足够的气体，正常的弥散面积及适当的通气/血流比值，是实现正常气体交换的重要条件。,二.呼吸系统的监护,观察项目 常见并发症,观察项目,症状 体征 胸片 血气分析及末梢血氧饱和度,症状,安静时，呼吸平稳无困难，体位自由为
32、正常。 烦躁不安，精神萎靡，呼吸困难，呼吸频率快，口唇甲床发绀或苍白等为异常。,体征,视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常； 触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常； 叩诊：清音为正常，两侧对称； 听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常；,胸片,正常情况下，胸片基本上与术前相同，心影同术前或较术前略缩小或略扩大，气管插管头端在胸24椎体之间； 若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带，肺被压缩移向肺门者，是气胸的征象； 胸片上有液平面时，一般为液气胸或血气胸的表现； 平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高，一般为胸腔积液或积血的表现。,血气分析及末梢血氧饱和度,当PaO250mmHg时应
33、给予足够的重视，查明原因及时处理； 末梢血氧饱和度一般应维持在95%以上，若低于此值时应予以注意。,常见并发症,气胸 胸腔积液或积血 呼吸道感染,气胸,病因：肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等； 诊断：听诊患侧呼吸音消失或明显减弱； 处理：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽出气体证实为气胸，可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。,胸腔积液或积血,病因：术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔，原胸管不通畅或拔出过早；胸膜炎等； 诊断：呼吸费力、胸痛、咳嗽，有时体温增高，血气分析结果正常或PaO2偏低； 处理：一般需行胸腔闭式引流术，胸管放置在腋中线第7肋间。,呼吸道感染,病因：术前呼吸道感染未治
34、愈、术前有肺动脉高压，自身抵抗力差，术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等； 诊断：咳嗽、咳脓性痰液，胸痛，体温增高，肺部听诊可闻及干、湿性啰音； 处理：选择合适的抗生素，加大剂量分次静脉注射；从多方面考虑增加病人营养，增强抵抗力，及时排除痰液，痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。,三.拔管后的呼吸处理与护理,常规处理 拔管后常见的缺氧原因和处理 二次气管插管,常规处理,严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气； 拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定
35、）； 将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h; 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；,常规处理,减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量； 术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量； 口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。 鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。 持续气道正压吸氧；,常规处理,头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧 体疗 拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次； 教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器； 鼓励患者自己咳嗽； 切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药； 每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;,常规处理,对不会咳嗽
36、的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰； 对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入； 术后45d生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰； 帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。,拔管后常见的缺氧原因和处理,气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流； 肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗； 肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；,拔管后常见的缺氧原因和处
37、理,支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管； 术后低心排血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。,二次气管插管,二次插管指征 二次插管的注意事项,二次插管指征,出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现； 血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO250mmHg； 心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常； 拔管后喉头痉挛导致通气困难者； 出现低心排血量者。,二次插管的注意事项,婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师，并争取一次插管成功； 二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管； 提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用； 接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；,二次插管的注意事项,一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救； 插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。,The endThank you,
