1、 公司 logo 许可证编号：PTW03土方开挖作业许可证第一部分：申请项目名称 xxxxxxxxxxxxxxxxx项目申请单位 申请人作业部位 监护人许可证有效时间 年 月 日 时 年 月 日 时作业内容安全措施使用的设备及工具救援措施第二部分：安全防范措施检查序号 检 查 内 容 确认执行 不适用1 作业前对开挖区域的地下设施管线等情况进行确认，或联系相关单位定位； 2 深基坑开挖有专项方案； 3 已经安全交底； 4 使用的设备、工具符合施工要求； 5 本区域的其它工作对本作业无危险； 6 进入沟内施工或雨后施工前，先由施工员/ 班组长检查沟壁是否有坍塌迹；象 7 作业现场围栏、警戒线、警
2、告牌、夜间警示灯已按要求设置； 8 已进行放坡处理和固壁支撑，防止滑坡和塌方措施； 9 人员进出口和撤离保护措施已落实： A.梯子； B.修坡道； 10 如发现不能辨认物体时，不得敲击，移动，应立即停止作业并上报； 11 沟内动火作业时，乙炔气瓶、氧气瓶不得放在沟内，并配有足够灭火器； 12 作业现场夜间有充足照明； 13 横跨开挖通道设置安全牢固，并有扶手； 14 挖深超过 2 米时，沟内气体检测； 15 其他安全措施。 第三部分：签字和批准 承包商施工负责人签名：日期：承包商安全负责人签名：日期：监理专业工程师签名：日期：监理安全工程师签名：日期：AECOM 安全工程师签名：日期：注：1. 所有不确定因素都必须向管理者汇报，管理者应采取适当措施，确保工作圆满完成。2. 本表一式三份，一份监理单位存档，一份承包商安全部门存档，一份作业班组悬挂在现场备查。
