1、 陕西省中小学教师职称任职资格评审表姓 名： 工作单位： 单位类别： 申报学科： 现任职称： 申报职称： 填表时间： 年 月 日陕西省人力资源和社会保障厅制- 1 -填 表 说 明1本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报职称任职资格时填写。2.单位类别根据本人所在单位性质按“高级中学” 、“职业中学” 、 “初级中学” 、 “小学” 、 “幼儿园” 、 “教学研究机构” 、 “教师进修学校”选填。3本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由教师本人填写。4填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、
2、清楚。5如内容较多，空格不够时，可另加附页。6. 此表用 A3 纸对折双面打印，骑缝装订。7. 此页打印。- 1 -一、基本情况姓名 曾用名 性别 出生年月民族 籍 贯 政治面貌参加工作时间 教龄 学段 班主任年限健康状况 任教学科 累计从事本 专业年限照片行政职务 最高学位及授予时间研 究 生 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)大学本科 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)大学专科 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)中 专 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)取得学历情况其 他现 任 职 称 取得时间 聘任期限 年 月至 年 月取 得 教 师 资 格 证种 类 及 专 业
3、教师资格证书号码懂何种外语达到何种程度全国专业技术人员计算机应用能力 考 试 合 格 模 块 数参 加 何 学 术 团 体任 何 职 务 社会兼职时间 项 目 等级 名次 批准机关任 现 职 以 来获 县 级 以 上综合奖励情况- 1 - 1 -二、个人简历起止时间 学 校 证明人初中以上学习经历起止时间 工 作 单 位 承担主要工作任务 职 称工作经历起止时间 进 修 单 位 进 修 内 容 及 成 绩进修情况- 2 - 1 -三、教学情况1.任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间 讲授课程名称以及其他教学任务 学生人数 周学时数 总学时数 备注任现职以来年平均课时- 3 - 1 -2. 任
4、现职以来教学工作获奖情况时间 批准机关 项 目 等级 位次3. 任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）示范（观摩、讲座）课内容时间年级 科目 课 题 范 围 评议意见- 4 - 1 -四、教学能力、水平、效果等教学评价学 年 度 201 年 度教 师 评 议优 秀 率学生评 议优 秀 率校委会评议率任 现 职 以 来各 学 年 度 评议 及 考 核 结果 考 核 结 果所在年级组或教研室（组）意见 部门负责人签字： 年 月 日学校教务部门意见部门负责人签字： 年 月 日注：小学、幼儿园教师“学生评议优秀率”不填写。- 5 - 1 -五、任现职以来完成教育工作情况学年及学期 班主任及其
5、它教育工作 成 绩 效 果六、教科研情况1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间 题 目 总字数 本人撰写部 分及字数 报刊或出版社 级别 位次 备注注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内注明。- 6 - 1 -2.任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等） ，教改成果通过那一级鉴定，在何范围内交流推广。3.任现职以来完成教科研课题、校本研修等完成情况时间 项 目 本 人 承 担 任 务 完 成 任 务 情 况4.任现职以来教科研获奖情况时间 项 目 等级 位次 批准机关- 7- 1 -七、任现职以来指导培养教师情况起止时间
6、接受指导的单位或个人 指导项目、内容 成 绩 效 果八、任现职以来指导课外活动情况起止时间 活动小组名称 参加人数 一学期活动次数 活 动 内 容 成绩或奖励- 8- 1 -九、个人总结任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研能力、工作成绩和履行职责等情况签名：_年 月 日7- 9- 1 -十、学校推荐意见（包括公示意见）推荐组人数 出席人数 表 决 结 果同意人数 反对人数 弃权人数（公章）校长（签字）：_ 年 月 日十一、县（区）级部门呈报意见教育部门推荐意见 人社部门推荐意见负责人签字：（公章） 年 月 日负责人签字：（公章） 年 月 日8- 1 -十 二 、 市 （ 厅 、 局 ） 级
7、 部 门 呈 报 意 见教育部门推荐意见 人社部门推荐意见负责人签字：（公章） 年 月 日负责人签字：（公章） 年 月 日十三、教育教学能力测试答辩的评价情况等 次 优秀 良好答 辩 结 论 教学能力测试答辩领导小组（签章）：_年 月 日- 10 - 1 -十 四 、 评 审 委 员 会 专 业 （ 学 科 ） 组 评 议 意 见学科组成员人数 参加人数 表 决 情 况同意人数 不同意人数 弃权人数学科组长(签章)：_年 月 日十 五 、 评 审 委 员 会 评 审 意 见评委人数 参加投票人数 表 决 情 况同意人数 不同意人数 弃权人数（公章）评审委员会主任（签章）：_ 年 月 日十 六 、 省 （ 市 、 县 ） 级 人 社 部 门 审 批 意 见- 11 - 1 -（公章） 年 月 日- 12 - 1 -各种证件复印件粘贴页注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。2、所有证件复印件要和基本情况栏目填写的相一致,纸张大小要等同于粘贴页。3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。身份证教师资格证符合参评条件的学历证（后取学历者需提供本人第一学历）任职资格证书聘任文件或聘任书计算机应用能力证书继续教育合格证- 1 - 13 -
