1、湖北省中小学教师职务任职资格评 审 表县（市） 乡（镇）学 校_ 姓 名_任教学科 现任教师职 务 评 审任职资格 湖 北 省 教 育 厅 湖 北 省 人 事 厅 制填 表 说 明1、本表供评审中小学教师职务任职资格使用。17 页由被评审者填写。由教师所在教研（年级）组、学校审核。810 页由人事组织部门填写。填写内容应经人事组织部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、 “最高学历”的“毕（肄、结）业时间” ，应将非选择项目用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度” ，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。4、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情
2、况姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 何时参加何党 派 健康状况 现专业技术职务及任职时间 教 龄 参加工作年月 现任教年级及学科 一寸照片何时何校何专业毕业（肄业）从 19 毕 校年 业于 系（科） 专业（修业、年）到 19 肄 （院）职后进修学历（函授、电大等）从 19 毕 校年 业于 系（科） 专业（修业、年）到 19 肄 （院）何时何校获何学位 年 月获 教材教法合格证书 号考核合格证及 证 号年 月获 专业合格证书 号荣誉职务（称号）及授予时间 参加何学术团体任何职务 担（兼）任党政 职 务 社会兼职 何时何地受何奖励、处分 1学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、内
3、外进修等）起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人2工 作 经 历起 止 时 间 单 位从事何专业技术工作职 务3任现职以前主要工作业绩登记完 成 教 育 教 学 工 作 情 况何年何月至何年何月担任何年级班 主 任任何教研职务讲授何年级何科课程及其他教学任务 成绩及效果4任现职以来主要工作业绩登记（一）完 成 教 育 教 学 工 作 情 况何年何月至何年何月担任何年级班 主 任任何教研职务讲授何年级何科课程及其他教学任务 成绩及效果5任现职以来主要工作业绩登记（二）主 讲 公 开 课、观 摩 课、研 究 课 情 况开课日期课 程 内 容（年级、科目、章节课题） 教学研究目的开课范围（
4、市、县、校）听课人数成绩及效果组 织 指 导 课 外 活 动 情 况起止日期 活动项目名 称 参加人数 一 学 期活动次数 活动内容 成绩及效果6任现职以来主要工作业绩登记（三）教 （科） 研 成 果（有代表性的论著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其他成果）年 月 成 果 名 称 何处发表或在何处交流 本人承担部分指 导 培 养 教 师 情 况何年何月至何年何月 指 导 内 容 指导形式在何校指导何人或指导人数7学年度及任职期满考核结果学校或教育主管部门（公 章）负责人： 年 月 日8单 位 推 荐 意 见基 础 单 位 意 见公 章年 月 日市 区 教 育 职 改 部 门 意 见公 章年 月 日市 教 育 职 改 部 门 意 见公 章年 月 日9评 审 审 批 意 见专家评议组或同行专家意见含答辩情况签字： 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备注赞成人数 反对人数评审组织意见人事或职改部门审批意见公 章负责人： 年 月 日10印刷说明：共印 400 本，8K（共 3 张正反面） 70g 纸 双面印刷，骑马钉钉。
