1、第五章,妊娠诊断(Diagnosis of Pregnancy),妊娠全过程从末次月经第一天开始计算，平均280天（40周）。临床上分为三个时期：早期妊娠：13周末之前；中期妊娠：14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后。,第一节 早期妊娠的诊断,主要临床表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统的变化。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠的主要指标。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标。早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期诊断主要是确定妊娠、胎数、胎龄，排除异位妊娠等病理情况。,【症状与体征】,1停经：育龄期有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑
2、到妊娠。停经10日以上，应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。2早孕反应（morning sickness）在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。,3尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。 4.乳房变化：自觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。,5妇科检查阴道黏膜和宫颈
3、阴道部充血呈紫蓝色。停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征（Hegar sign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周时，子宫为非孕时的2倍，停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。,【辅助检查】,1妊娠试验(pregnancy test）：受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG升高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。 2超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。,【辅
4、助检查】 1妊娠试验(pregnancy test）受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG升高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。 2超声检查妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。,停经35日时，宫腔内见到回形或椭回形妊娠囊(gestational sac, GS )；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。停经14周，测量胎儿头臀长度（crown-rump length, CRL）能较准确地估计孕周，矫正预产期。停经9一14周
5、B型超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。,B型超声测量指标有胎儿颈项透明层（nuchal translucency, NT）和胎儿鼻骨（nose bone）等，可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。彩色多普勒超声可见胎儿心脏区彩色血流，可以确诊为早期妊娠、活胎。 3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体。,体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。 4基础体温（basal body temperature, BBT )测定双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能
6、性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠诊断是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。,【病史与症状】,有早期妊娠经过，自觉腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇感觉略早于初产妇。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32一34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3一5次。,【体征与检查】,1子宫增大腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20一24周时增长速度较快，
7、平均每周增长1. 6cm,至36-40周增长速度减慢，每周平均增长 0. 25 cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。,2胎动（fetal movement, FM）指胎儿的躯体活动。一般在妊娠18周后B型超声检查可发现，妊娠20周后孕妇可感觉到胎动。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。 3胎体妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎誉宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。,4胎心音听到胎心音能够确诊为妊娠
8、且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18一20周用益般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟钟110一160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。,【病史与症状】,有早期妊娠经过，自觉腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇感觉略早于初产妇。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32一34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3一5次。,【体征与检查】 1子宫增大腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表5-1)。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子
9、宫底增长速度不同，妊娠20一24周时增长速度较快，平均每周增长1. 6cm,至36-40周增长速度减慢，每周平均增长 0. 25 cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露人盆略有下降。,【辅助检查】,超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位里及其与宫颈内口的关系、羊水量、评估胎儿体重，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。在妊娠18一24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。,彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。妊娠中期子宫动脉血流波动指数（pulsatile index,
10、PI）和阻力指数（resistance index, RI）可以评估子痛前期的风险，妊娠晚期的脐动脉PI和RI可以评估胎盘的血流，胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA)的收缩期峰值可以判断胎儿贫血的程度。,妊娠28周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠32周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变。胎方位甚至在分娩期仍可改变。,1胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，
11、四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。2胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式（longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式（transverse lie)，仅占足月分娩总数的0.25%；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。,3胎先露( fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头屈伸程
12、度，头先露分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。,36周末,32、40周末,28周末,24周末,20周末,16周末,12周末,妊娠周数与子宫底高度,第三节 胎姿势、胎产式、胎方位、胎先露,胎姿势：胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。,纵产式（头位）,纵产式（臀位）,横产式,胎产式,胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。包括纵产式、斜
13、产式、横产式。,胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。包括头先露、臀先露、肩先露。,枕先露,前囟先露,额先露,面先露,单臀先露,混合臀先露,足先露,胎先露,复合先露（头手复合）,胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。,右枕前,右枕横,右枕后,左枕前,左枕横,左枕后,枕先露时各种胎方位（内面观）,左枕后,左枕横,左枕前,右枕后,右枕横,右枕前,枕先露时各种胎方位（下面观）,骶左前,骶左后,骶左横,骶右前,骶右后,骶右横,肩左前位,肩右前位,肩左后位,肩右后位,肩先露时的四种胎方位,臀先露时的各种胎方位,复习思考题,1、早、中、晚期妊娠的特点及诊断2、胎产式、胎先露、胎方位的概念及种类,
