1、外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临 床方法与效果观察 夏建民 陈亚军 腾龙 中航工业西安医院普外科 摘 要： 目的 分析与探讨外科手术治疗肝硬化并发肝胆结石的临床疗效。 方法 回顾性分 析2013 年3月至2016 年3月我院收治的70 例肝硬化合并肝胆结石患者的临床 资料, 总结相关的临床手术方法, 并对其治疗效果及并发症发生情况进行观察。 结果 患者均顺利完成手术, 其中痊愈52例, 好转17例, 死亡1例, 治疗总有 效率为98.57%;术后有 9例患者出现了并发症, 并发症总发生率为12.86%。 结论 对肝硬化合并肝胆结石患者进行外科手术治疗, 应根据患者的实际情况选用合 适的手术方
2、式, 并积极做好预防措施, 以提高治疗效果, 促使患者早日康复。 关键词： 肝硬化; 外科手术; 肝胆结石; 效果观察; 作者简介：夏建民 (1976-) , 男, 汉族, 陕西西安人, 主治医师, 硕士。研究 方向:肝胆结石、急性胰腺炎的诊治。 作者简介：陈亚军, E-mail:. Clinical methods and efficacy observation of surgical treatment in liver cirrhosis complicanted with hepatobiliary stone XIA Jian-min CHEN Ya-jun TENG Long G
3、eneral Surgery Department, Xian Hospital of Aviation Industry Corporation of China; Abstract： Objective To summarize the clinical efficacy of surgical treatment in liver cirrhosis with hepatobiliary stone.Methods The clinical data of 70 patients with liver cirrhosis with hepatobiliary stone treated
4、in our hospital from March2013 to March 2016 were retrospectively analyzed. Related clinical surgical methods were summarized, and the treatment effects and complications of which were observed. Results All patients successfully completed the operation, of which 52 cases were cured, 11 cases improve
5、d, 1 patient died, the total effective rate was 98.57%; there were 9 cases of patients with complications after the surgery, the total incidence rate of complications was 12.86%. Conclusion Surgical treatment of patients with liver cirrhosis with hepatobiliary stone should be based on the actual sit
6、uation of patients, then select the appropriate surgical methods, the preventive measures should be actively taken to improve the clinical effect and promote recovery of patients. Keyword： liver cirrhosis; surgery; hepatobiliary stones; efficacy observation; 肝胆结石与肝硬化均属常见疾病, 两者常相互影响, 近些年合并存在的发病率 来也有所
7、上升1。临床对于肝硬化并发肝胆结石一般选取外科手术方式治疗, 其能较好地提高患者的存活率。 但同时, 受到门静脉高压的影响增大了手术风险, 患者手术后也极易产生严重的并发症或引发大出血导致死亡2。本研究对我院 收治的70例肝硬化合并肝胆结石患者的临床资料进行了分析和探讨, 旨在为提 高外科治疗效果提供经验总结和指导, 现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2013年 3月至2016年3月在我院普外科接受治疗的 70 例肝硬化合 并肝胆结石患者的临床资料。其中, 男36例, 女34例;年龄4182 岁, 平均年 龄 (52.32.5) 岁;患者均经B超及CT等影像学检查
8、确诊, 包括胆汁性肝硬化 10例, 酒精性肝硬化18例, 肝炎后肝硬化42例, 同时伴有胆囊结石19例, 伴 有肝内外胆管结石20例, 胆囊合并胆总管结石31例;根据Child-Pugh肝功分级 分为A 级 36例, B级 21例, C级13例。所有患者临床表现为腹部疼痛、脾肿大 及脾功能亢进等临床症状, 部分患者同时伴有程度不同的发热、黄疸、畏寒、腹 水症状, 均符合手术指征。 1.2 方法 所有患者均采取外科手术治疗方式, 在术前准确了解患者的肝功能情况, 开展 常规的CT、 B超及血常规检查, 对患者的具体病情及手术耐受性进行准确的评估, 以此选择最为合适的临床手术方式。本组 70 例患
9、者有37例实施胆囊切除、胆管 切开+T管引流术;21例行单纯胆囊切除术;12例行胆道镜探查联合腹腔镜胆囊切 除术。胆囊切除术方法如下:先对患者实施气管插管全麻, 患者手术过程中始终 处于仰卧位状态, 常规消毒铺巾, 气管插管全身麻醉, 建立人工气腹, 将气腹 压设定为12 mm Hg, 应用常规三孔法, 在剑突下、右肋缘与锁骨中线处对穿孔 位置进行定位, 同时和胆总管接近保持垂直, 为胆道镜取石提供良好的前提条 件。进腹腔后解剖胆囊三角, 分离胆囊动脉、胆囊管, 将可吸收夹放置在胆囊动 脉近端, 钛夹放置在胆囊动脉远端, 离断动脉;将可吸收夹放置在靠近胆管端的 胆囊管处, 以有效避免胆囊内小结
10、石向胆总管坠入的现象, 钛夹放置在胆囊管 远端, 离断胆囊管, 对胆囊进行顺行剥离切除。然后对十二指肠韧带进行解剖, 将一长度为1 cm的纵形切口开在胆囊管肝总管和胆总管前臂无血管交汇处, 经 剑突下置入纤维胆道镜, 经戳孔处用取石钳将结石直接取出或用取石篮将结石 取出, 最后用生理盐水对胆道进行反复冲洗, 将T管放置其中, 将胆总管缝合 起来, 文氏孔留置引流管。 术后23 d拔除腹腔引流管, 术后8 d夹闭T形管, 术 后3周对患者进行T管造影, 如果发现有结石残留, 则在术后8周经T管瘘管在 胆道镜下将残留结石取出;若患者发生胆囊积液, 应首先进行减压, 之后再进行 胆囊切除3;部分患者
11、胆囊三角解剖关系较为复杂, 或为多发性结石, 也应首 先将结石取出, 进行胆道冲洗, 再进行切除, 并在手术完成后予以引流。 所有患 者手术完成后均给予针对性的术后预防性治疗, 对出现并发症的患者, 应积极 做好相应的处理工作。引流管置管的患者术后 57 d后拔除。 1.3 观察指标与疗效判定标准 观察两组患者的手术方法、 手术时间、 术中出血量、 并发症发生情况和治疗效果。 依据患者的症状恢复情况, 将治疗标准分为治愈、 好转和无效, 其中治愈为胆结 石症状全部消失, 肝硬化显著改善;好转为两者症状均明显改善或基本消失;无 效为两者症状无明显改善或出现恶化。治疗总有效率=治愈率+好转率。 2
12、 结果 2.1 患者的临床治疗效果 本组70例患者均顺利完成手术, 平均手术时间为 (102.4110.64) min;术中出 血量为1501 200 m L, 平均 (341.258.6) m L;患者住院时间为1037 d, 平 均 (19.22.8) d。手术后痊愈 52例, 占74.29%;好转17例, 占24.29%, 另有 1例患者手术后出现了急性肾衰竭而死亡, 死亡率为1.43%。本组患者的治疗总 有效率为98.57%。 2.2 患者并发症发生情况 本组有3例患者术中出血, 占4.29%。术后有 9例患者出现了各种并发症, 包括 切口感染3例 (4.29%) , 上消化道出血2例
13、 (2.86%) , 肺部感染2例 (2.86%) , 腹腔积液1例 (1.43%) , 急性肾衰竭1例 (1.43%) , 并发症总发生率为 12.86%。 所有出现并发症及出血的患者除有 1例因急性肾衰竭死亡外, 其余均经 过对症治疗好转。 3 讨论 肝硬化患者形成结石会造成胆道狭窄、肝功能减弱, 两者互为因果4, 形成恶 性循环, 会对患者造成不可逆转的损伤。 临床对于肝硬化并发肝胆结石的治疗以 手术为主, 效果显著。但由于患者的肝功能减弱, 血小板的凝血功能遭到破坏, 往往会增大治疗的风险。 因此, 积极总结手术治疗经验, 选用科学的手术方案十 分有必要。 在手术方法的选择方面, 目前
14、认为胆囊切开取石较为安全, 也是最为常用的手 术方式。 但在具体应用时还需要临床医生严格掌握手术的适应证, 尽量避免胆汁 外流而引起相关的并发症。 肝硬化情况会降低患者的机体抵抗力, 大肠杆菌经过 患者肠道与门静脉进入肝脏中, 并由胆汁和淋巴管与患者胆囊相结合, 导致患 者出现胆囊感染情况, 进而损害患者胆囊黏膜。 感染与脱落上皮细胞所导致的炎 症细胞是结石疾病引发的核心。 由于白细胞崩解与黏膜受损, 机体能够将很多内 源性-葡萄糖醛酸酶释放出来, 在感染情况下, 细菌同样会形成-葡萄糖醛 酸酶, 分解胆红素成非结合胆红素, 同时确保其始终在浓度较高的饱和状态, 结合钙离子, 形成以胆红素为主
15、要成分的结石。 肝硬化会增加机体内部自由基的 数量, 人体肝内自由基清除剂形成一种屏障, 造成机体中自由基数量增多, 进 而释放更多-葡萄糖醛酸酶导致胆囊黏蛋白分泌量增加, 以此形成结石, 基 于自由基作用胆管, 人体胆红素出现集聚和聚合, 很容易导致沉淀的出现, 使 得形成胆红素结石速度加快。 除此之外, 胆囊收缩功能的减弱等也会引发结石的 出现, 而且感染结石还会进一步加重肝胆疾病, 对人体肝脏细胞造成严重损伤, 使得肝硬化速度得到进一步提升, 肝胆结石和肝硬化两者互为因果关系, 导致 恶性循环的出现, 对患者生命安全造成严重威胁。 肝硬化并发肝胆结石治疗方法 主要选择外科手术直接治疗,
16、然而外科手术治疗肝胆结石并发肝硬化具有较高 术中出血率, 其原因为患者肝功能处于弱化状态, 肝脏凝血酶中的凝血因子和 纤维蛋白不能维持其应有的凝血功能, 脾功能亢进和脾脏肿大等会对患者血小 板形成破坏性, 术后存在较多并发症, 这与患者免疫力降低、术中操作失误、抗 利尿激素上升及血中醛固酮上升等因素存在直接相关性, 甚至还会由于术后感 染引发患者多脏器功能衰竭的情况。 由于肝硬化并发肝胆结石患者在外科手术过 程中往往存在风险, 所以应该做好并发症预防措施、 手术风险评估工作, 同时降 低手术治疗对患者的影响, 不断提升患者的生存质量。 患者手术风险发生的原因 是肝脏萎缩引发胆囊床提升、 难以暴
17、露术中胆囊视野, 特别是具有复杂胆囊三角 解剖关系。本组70 例患者的手术治疗的总有效率为 98.57%, 术后出现并发症的 有9例, 占12.86%;3 例患者术中分离胆囊粘连组织时出现了出血现象, 可能是 由于操作不当引起的。 要切实提高手术治疗效果, 在最大限度上减少并发症的发生, 还要做好以下几 方面的工作:首先, 术前要对患者的体征及病情进行严格的检查和评估, 根据患 者的具体病情及耐受性选用合适的术式, 并提前做好针对性的防护工作;其次, 为降低术后感染的发生率, 可预防性使用抗生素, 或肌肉注射维生素 K;再次, 术中应及时进行电凝止血以防止出现大出血, 也要保证患者血压处于正常
18、的水 平, 及时做好患者十二指肠韧带处及肝门的缝扎处理5;最后, 术后应密切观 察患者的生命体征, 及时改善水电解质平衡, 做好吸氧、 补液等治疗, 有效预防 术后并发症的产生。 综上, 外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石, 应根据患者的实际情况选用合适的 临床手术方式, 并积极做好术前、 术后的处理及并发症的预防工作, 可有效提高 治疗效果, 减少并发症的发生率, 促使患者早日康复。 参考文献 1李才华.探讨肝硬化合并肝胆结石普外科手术治疗的临床特点J.临床医药 文献电子杂志, 2015, 2 (28) :5772-5773. 2陈虎.探讨外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床方法及效果J.健康之 路, 2016, 15 (10) :73. 3洪有辉.胆囊结石合并肝硬化 50 例手术治疗临床效果分析J.基层医学论坛, 2014, 16 (31) :4249. 4冯涛.外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床方法与效果研究J.世界最 新医学信息文摘:连续型电子期刊, 2016, 16 (87) :32. 5国学玖.手术治疗肝硬化合并胆结石的疗效观察J.世界临床医学, 2016, 10 (9) :22.
