1、中国 CT 和 MRI 杂志 2017,11(15),92-94+2 DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.028 膀胱非上皮性肿瘤的 CT 诊断 黎蕾 冯凯 邓银良 刘国保 华余强 童进 钟兴 解放军 184 医院医学影像科 导出/参考文献 关注 分享 收藏 打印 摘 要： 目的 探讨膀胱非上皮性肿瘤的 CT 表现特点。方法 回顾性分析经病理证实的 8例膀胱非上皮性肿瘤的 CT 表现, 结合文献分析膀胱非上皮性肿瘤的 CT 表现特征。结果 平滑肌瘤 3 例, 平扫表现为密度均匀的类圆形软组织肿块, 边界清, 增强扫描轻-中度强化。炎性肌纤维母细胞 1 例,
2、 平扫呈不均匀等、低密度影, 内见坏死、分隔, 边界欠清, 增强扫描不均匀延迟性强化, 邻近膀胱壁增厚、强化。副神经节细胞瘤 2 例, 平扫表现为密度均匀的等或稍低密度影, 边界清, 增强扫描明显强化, 1 例内见强化血管影。神经内分泌癌 2 例, 其中 1 例类癌表现为密度均匀的软组织肿块, 边界清, 以蒂状结构与膀胱壁相连, 局部见斑点状钙化, 增强扫描明显强化。另 1 例小细胞神经内分泌癌呈分叶状, 密度不均匀, 边界不清, 增强扫描不均匀强化, 累及邻近膀胱壁及周围脂肪间隙。结论 膀胱非上皮性肿瘤的 CT 表现有一定的特征性, 结合临床资料及影像学表现可以提高诊断准确率, 但确诊仍依赖
3、于病理学检查。关键词： 膀胱; 非上皮性肿瘤; 体层摄影术, X 线计算机; 收稿日期：2017-09-26CT Features in Non-Epithelial Tumor of Urinary BladderLI Lei FENG Kai DENG Yin-liang Department of Radiology, 184 Hospital of PLA; Abstract： Objective To describe the CT imaging features in non-epithelial tissue tumor of bladder. Methods CT Findi
4、ngs of 8 cases with pathology proved non-epithelial tissue of the bladder were retrospectively analyzed and literatures were reviewed. Results Leiomyomas (3 cases) . They were oval soft tissue masses with homogeneous density and clear boundary on plain CT scan. They showed mild to moderate homogeneo
5、us enhancement after contrast administration. Inflammatory myofibroblastic tumor (1 case) . On Plain CT, It was heterogeneous hypo-/iso-density with necrosis and blurred boundary. Enhancement manifestations in dynamic contrast scan showed heterogeneous and delayed enhancement, with the adjacent wall
6、 of bladder was involved. Paragangliomas (2 cases) . They had homogeneous hypo-/iso-density, defined boundary and obvious enhancement with enhanced blood vessels in one of the tumor. Neuroendocrine carcinomas (2 cases) . Carcinoid, one of the cases, showed homogeneous and defined boundary soft tissu
7、e mass which was connect the wall of bladder with a pedicel-like structure and stippled calcification. Obvious enhancement after contrast administration could be assessed. Another case was small cell neuroendocrine carcinoma. It showed lobulated, heterogeneous and ill-defined mass. There was heterog
8、eneous enhancement after contrast administration, accompanied with the adjacent wall of bladder and adipose tissue involved. Conclusion There were some CT characteristics about the non-epithelial tissue tumor of bladders. Improvement of diagnostic accuracy could be obtained as clinical data and imag
9、ing findings. However, the final diagnosis still relies on pathology.Keyword： Bladder; Non-epithelial Tumor; Tomography, X-ray Computed; Received： 2017-09-26膀胱肿瘤约 95%来源于膀胱上皮, 以膀胱移行细胞癌最多见;仅少数肿瘤起源于膀胱间叶组织, 包括:肌肉、血管、淋巴、神经及胎生组织等, 统称为膀胱非上皮性肿瘤, 占所有膀胱肿瘤的比例不足 5%, 相关文献, 尤其是影像学表现报道较少。笔者搜集本院 2000 年 1 月2016 年 4
10、月经手术和病理证实的 8 例膀胱非上皮性肿瘤的临床及影像学资料, 结合文献复习, 分析、总结其 CT 表现特征, 提高诊断准确率。1 资料和方法1.1 病例资料本组 8 例患者中, 包括平滑肌瘤 3 例, 男 1 例、女 2 例, 年龄 2642 岁;炎性肌纤维母细胞瘤 1 例, 男, 62 岁;副神经节细胞瘤 2 例, 均为女性, 年龄 60、52岁;神经内分泌癌 2 例, 男、女各 1 例, 年龄 80、53 岁。主要临床症状:除 1 例炎性肌纤维母细胞瘤表现为排尿困难伴血尿, 1 例神经内分泌癌及副神经节细胞瘤表现为血尿外, 余各例均为体检发现。1.2 检查方法8 例患者均行 MSCT
11、平扫及三期增强扫描, 检查前嘱患者适度充盈膀胱。采用 GE Light Speed 16 排螺旋 CT 扫描机, 扫描参数:电压 120kv, 电流 150m A, 层厚/层距=10mm。先行常规 CT 平扫 (扫描范围自肝门至耻骨联合水平) , 再采用CT 专用高压注射器以 2.03.0ml/s 流速, 1.52.0ml/kg 用量经肘静脉注入对比剂优维显 (300mg I/ml) , 行 CT 动态增强扫描:分别于注射对比剂后 2540s (动脉期) 、5460s (门脉期) 、510min (延迟期) 时嘱患者屏气, 重复上述平扫的范围。2 结果平滑肌瘤 3 例:CT 平扫均表现为类圆形
12、软组织肿块, 边界清, 密度均匀, CT 值约 3852HU, 较大者大小约 30mm19mm14mm;分别位于膀胱左后三角区、左侧壁及前壁, 宽基底与膀胱壁相连, 粘膜层完整, 突出于腔内 (1 例) 或腔内、外生长 (2 例) (图 1) 。3 例中, 共 4 个病灶, 其中单发 2 例, 多发 1 例。增强扫描呈轻中度均匀强化, CT 值较平扫增加约 1432HU (图 2-4) 。病理结果:肿瘤由分化成熟的平滑肌细胞组成, 瘤细胞成梭形, 胞浆丰富, 红染, 边界清楚, 局部有纵行的肌原纤维 (图 5) 。炎性肌纤维母细胞瘤 1 例:CT 平扫表现为一团块状软组织肿块影, 边界欠光整,
13、 密度不均, 内见低密度坏死区及分隔, 实性部分 CT 值约 32HU;大小约40mm34mm29mm, 病灶位于膀胱左侧壁, 宽基底与膀胱壁相连, 突向腔内 (图 6) ;增强扫描动脉期呈不均匀轻-中度强化, CT 值约 45HU;门脉期、延迟期呈持续性强化, CT 值分别约 68HU、89HU, 病灶内见低密度不强化坏死区;邻近膀胱左侧壁增厚, 周围脂肪间隙模糊, 局部见数个小淋巴结, 短径均不超过5mm (图 7-9) 。病理结果:肿瘤见大量梭形细胞增生, 呈编织状排列, 细胞密集, 生长活跃, 见少数异型性, 并伴炎症细胞浸润 (图 10) 。副神经节细胞瘤 2 例:CT 平扫表现为结
14、节状、卵圆形软组织肿块影 (图 11) , 边界尚清, 密度均匀, CT 值约 4651HU, 较大者大小约 25mm16mm12mm, 均位于膀胱左侧壁, 以宽基底与膀胱壁相连, 粘膜层完整, 突向腔内、外生长各1 例, 其中 1 例合并膀胱腔内出血。增强扫描动脉期病灶呈明显强化, 密度略不均匀, CT 值约 102119, 1 例内见强化血管影 (图 12) , 门脉期、延迟期强化程度略下降, CT 值分别约 8798HU、5479HU (图 13、14) 。病理结果:镜下见瘤细胞呈条索状或巢状排列, 细胞核大, 深染, 核分裂像少见;周围伴丰富的薄壁血窦 (图 15) 。神经内分泌癌 2
15、 例:1 例类癌, CT 平扫表现为膀胱右侧壁类圆形软组织肿块影, 边界清, 以蒂状结构与膀胱壁相连, 局部见斑点状钙化, 密度均匀, C T 值约 4 2 H U, 大小约 28mm20mm23mm (图 16) ;增强扫描动脉期、门脉期明显强化, CT 值分别约 116HU、76HU (图 17、18) , 延迟期强化程度下降, CT 值约 52HU (图 19) 。另 1 例小细胞神经内分泌癌, 因膀胱腔内出血, 平扫肿瘤呈等密度, 增强扫描膀胱前壁见一分叶状团块影, 大小约 25mm21mm18mm, 边界不清;增强扫描动脉期、门脉期明显不均匀强化, 内见低密度不强化区, CT 值约7
16、6HU98HU;延迟期强化程度下降, CT 值约 65HU;邻近膀胱壁结节状增厚、强化, 周围脂肪间隙模糊。病理结果:镜下癌细胞呈弥漫片状或不规则巢状排列, 胞核小而深染, 偶有菊形团形成, 核分裂多见, 伴融合性坏死;免疫组化:NSE、Syn、Cg A 及 Ki-67 表现为不同程度的阳性率 (图 20) 。3 讨论3.1 平滑肌瘤 (leiomyomas) 平滑肌瘤是最常见的膀胱非上皮良性肿瘤, 占膀胱良性肿瘤的 35%1;好发于3050 岁中青年女性, 男女比例约 1:4;单发多见, 罕见多发, 本组 3 例患者中, 共 4 个病灶 (其中 1 例 2 处病灶) 。肿瘤好发于膀胱三角区附
17、近的黏膜下, 根据其与膀胱壁的关系, 可分为三型:分别为瘤体向腔内生长 (黏膜下型 60%) , 向腔外生长 (浆膜下型 30%) , 位于膀胱壁内外生长 (壁间型 10%) 。绝大多数无明显临床症状, 多于体检时偶然发现。CT 平扫常表现为类圆形软组织密度肿块影, 密度均匀, 较少出现囊变、坏死及出血等, 病灶边缘光滑、清晰, 局部膀胱黏膜连续、光整;增强扫描表现为轻中度均匀强化。本组 3 例病变 CT 表现均与文献报道相符。3.2 炎性肌纤维母细胞瘤 (inflammatorymyofibroblastictumor, IMT) 炎性肌纤维母细胞瘤可发生于全身各个部位, 以肺最为多发, 也
18、可见于头颈、躯干等部位, 发生于膀胱者罕见, 膀胱 IMT 最早由 1980 年 Roth 报道2, 是一种具有恶性潜能的肿瘤。其发病机制尚不明确, 少数可继发于炎症、手术或创伤后。有研究认为, IMT 最初可能是人体对炎症的一种异常或过度反应, 最终激活具有增殖潜能的肌纤维母细胞显著增生或失控性生长形成肿瘤性病变3-4。膀胱 IMT 好发于中青年女性, 男女比例约 1:2。临床症状主要表现为肉眼血尿, 部分可合并尿痛、排尿困难及尿常规异常等。CT 平扫常表现为分叶状、团块状软组织肿块影, 密度欠均匀, 内可见囊变、坏死, 部分可合并出血, 边界清或不清;增强扫描多表现为早期实性部分轻-中度不
19、均匀强化, 晚期持续性强化, 这与其内含大量高成熟度肿瘤血管的病理基础密切相关, 是膀胱 IMT 的特征性表现。部分病灶可累及邻近膀胱壁及其周围脂肪间隙, 但无盆腔其他器官或淋巴结转移5。本组 1 例为老年男性患者, 临床表现为肉眼血尿和排尿困难。CT 表现为菜花状不均匀软组织肿块, 内见囊变坏死区, 边界不清, 增强扫描呈持续性强化;伴邻近膀胱壁增厚, 周围脂肪间隙模糊, 局部见多个小淋巴结;周围小淋巴结经病理证实均为炎性反应, 与膀胱癌的肿瘤浸润不同。3.3 副神经节细胞瘤 (paraganglioma) 膀胱副神经节细胞瘤来源于膀胱壁交感神经系统的髓质组织, 可发生于膀胱壁的任何部位,
20、是一种相对罕见的膀胱肿瘤, 占其比例0.05%6。原发于膀胱的副神经节细胞瘤与其他部位类似, 大多数无功能, 少数有功能者因产生儿茶酚胺出现特征性临床症状:如排尿时血压升高、头痛、心悸等。本组 2 例肿瘤均为无功能性, 其中 1 例表现为无痛性血尿。CT 多表现为类圆形、结节状软组织密度肿块, 部分体积较大者, 密度不均, 内见出血、囊变坏死区, 体积较小者, 密度可均匀。增强扫描与发生于其他部位的副神经节细胞瘤类似, 常表现为早期明显强化, 晚期强化程度下降。本组 2 例副神经节细胞瘤均表现为动脉期明显强化, 其中 1 例内见强化血管影, 这与术中所见肿瘤表面有较多增粗迂曲血管相一致。膀胱副
21、神经节瘤无包膜, 在膀胱壁肌层和黏膜下呈浸润性生长, 且组织学形态与生物学行为不统一, 因此根据组织学形态很难鉴定其良恶性。有作者研究证明浸润邻近脏器或出现淋巴结转移是诊断恶性的唯一标准7。3.4. 神经内分泌肿瘤 (neuroendocrinetumor, NET) 神经内分泌肿瘤是来源于弥散神经内分泌系统的一种恶性肿瘤。原发于膀胱的神经内分泌肿瘤较少见, 好发于 50 岁以上男性, 可发生于膀胱壁的任何部位, 临床症状与膀胱其他肿瘤类似, 主要是血尿或排尿困难等, 少数可出现“类癌综合征”, 如:皮肤阵发性潮红、腹痛、腹泻、咳嗽等。根据2000 年 WHO 关于神经内分泌肿瘤组织学最新分类
22、标准8, 将其分为类癌、恶性或不典型类癌和小细胞神经内分泌癌三类。本组中 1 例为典型类癌, 1 例小细胞神经内分泌癌。类癌恶性程度较低, 肿瘤体积多较小, 呈结节状或类圆形, 密度均匀或不均, 部分可合并中央坏死, 边界清或不清, 增强扫描多表现为明显强化。神经内分泌肿瘤, 特别是典型或不典型类癌, 其肿瘤细胞形态、组织学结构、血窦丰富等组织学形态与副神经节细胞瘤有很大的重叠性9, 因此二者的影像学鉴别较困难。但张京刚10等报道膀胱类癌轻度强化, 内见大片状不强化坏死区, 笔者推测可能与肿瘤的恶性程度不同有关, 即肿瘤恶性程度越高, 越容易出现供血不足的坏死区, 强化程度越低。本组中 1 例
23、膀胱典型类癌, 表现为类圆形软组织肿块, 以蒂状结构与膀胱壁相连, 局部见斑点状钙化, 大部分边界清, 增强扫描病灶呈明显均匀强化, 内未见坏死区;局部膀胱黏膜完整, 膀胱邻近结构未累及。小细胞神经内分泌癌恶性程度高, 并常伴发尿路上皮癌, 与后者鉴别较困难;肿瘤常表现体积较大的软组织肿块, 密度多不均匀, 内常见坏死、囊变区, 可向膀胱腔外浸润, 累及邻近结构, 如前列腺、精囊腺等;早期即可见淋巴结或远处转移。本组中 1 例小细胞神经内分泌癌, 表现为膀胱内不规则软组织肿块, 增强扫描不均匀明显强化, 内见大片坏死区;邻近膀胱壁及膀胱周围脂肪间隙受累。综上所述, 膀胱非上皮性肿瘤发病率较低,
24、 临床类型复杂;但其影像学表现有一定的特征性, 可以对肿瘤的良、恶性鉴别及定性诊断提供一定的帮助, 从而有利于指导临床选择合适的治疗方案, 但最终确诊仍依赖于病理学检查。图 1-5 F-38Y, 膀胱平滑肌瘤。图 1) CT 平扫示膀胱左后三角区见一类圆形软组织肿块, 宽基底与膀胱壁相连, 边界清晰, 密度均匀, 平扫 CT 值约 46HU。图 2-3) 增强扫描动脉期、门脉期呈轻度强化。图 4) 延迟扫描呈相对低密度影, 邻近左输尿管开口良好, 未见侵犯。图 5) 肿瘤由分化成熟的平滑肌细胞组成, 瘤细胞成梭形, 胞浆丰富, 红染, 伴纵行的肌原纤维 (HE200) 。图 6-10 M-62
25、Y, 膀胱炎性肌纤维母细胞瘤。图 6) CT 平扫示膀胱左侧壁见一团块状软组织密度影, 宽基底与膀胱壁相连, 边界欠清, 密度不均匀, 内见低密度坏死区及线状分隔, 实性部分 CT 值约 32HU。图 7-9 增强扫描肿瘤呈持续性中度强化, 内见斑片状不强化低密度坏死区;肿瘤邻近膀胱壁呈线状增厚、强化, 部分周围脂肪间隙模糊, 局部见多个小淋巴结。图 10) 肿瘤见大量梭形细胞增生, 呈编织状排列, 细胞密集, 生长活跃, 见少数异型性, 并伴炎症细胞浸润 (HE200) 。图 11-15 F-52Y, 膀胱副神经节细胞瘤。图 11) CT 平扫示膀胱左壁见一实性结节影, 密度均匀, CT 值
26、约 51HU (如箭头所示) ;图 11、13) 增强扫描动脉期明显强化, 动脉期肿瘤内见强化血管影;图 13、14) 门脉期强化程度稍下降, 延迟期呈相对稍低密度影。图 15) 瘤细胞呈条索状或巢状排列, 细胞核大, 深染, 核分裂像少见;周围伴丰富的薄壁血窦 (HE200) 。图 16-20 F-53Y, 膀胱类癌。图 16) CT 平扫示膀胱右侧壁见一结节状软组织肿块影, 以蒂状结构与膀胱壁相连, 局部见斑点状钙化, 边界清, 密度均匀, CT值约 42HU;图 17、18) 增强扫描动脉期、门脉期明显均匀强化, 动脉期 CT 值约116HU;图 19) 延迟期呈相对稍低密度影。图 20
27、) 癌细胞呈弥漫片状或不规则巢状排列, 胞核小而深染, 偶有菊形团形成, 核分裂多见 (HE200) 。参考文献1孙晓东.膀胱平滑肌瘤的 MRI 诊断 (附 5 例报告) J.实用放射学杂志, 2010, 26 (10) :142-143. 2Roth JA.Reactive pseudosarcomatous response in urinary bladderJ.Urology, 1980, 16 (6) :635-637. 3Gale N, Zidar N, Podboj J, et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of paranasal
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