缴纳社会保险费申请表填表日期： 年 月 日 单位：元、人单位全称 缴费项目 参保人数单位类型 基本养老保险税务登记号 基本医疗保险 在职 退休社会保险登记证编码 工伤保险开户银行 生育保险 其中女职工账 号 失业保险缴费单位费款所属期 年 月 至 年 月 退休金总额单位缴费 个人缴费 应缴金额合计缴费项目单位缴费工资金额 费率 缴费金额 个人缴费工资总额 费率 缴费金额 千 百 十 万 千 百 十 元 角 分1、基本养老保险费2、基本医疗保险费公务员补助调剂金3、失业保险4、工伤保险5、生育保险利息养老保险滞纳金合 计应缴金额合计（人民币）大写： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分单位经办人姓名联系电话缴费单位（公章）申报声明：此缴纳社会保险费申请表是根据社会保险法规、规章的规定填表的，我确信它是真实、可靠、完整的。（法定代表人签字或盖章）说明：1、各参保单位社会保险费申报必须在每月 15 日前到社保机构办理，逾期不申报将征收滞纳金。2、基本养老保险费单位缴费工资总额按地税部门核定工资总额填写。
