1、第 1 页 共 149 页整形外科技术操作规范第 2 页 共 149 页整形外科目 录整形外科技术操作规范 1第 1 章 皮片移植 5第一节 中厚皮片移植 5第二节 全厚皮片移植 7第三节 真皮下血管网皮片移植 9第四节 植皮失败的原因及其预防 10第 2 章 随意型皮瓣移植。 12第一节 局部皮瓣 12第二节 远位皮瓣 13第三节 皮 管 14第四节 皮瓣的延迟 15第五节 筋膜皮瓣与筋膜瓣 16第 3 章 轴型皮瓣移植 17第一节 轴型皮瓣的类型 17第二节 岛状皮瓣移植 17第三节 吻合血管的游离皮瓣移植 19第 4 章 肌皮瓣移植 22第 5 章 皮肤软组织扩张术 25第 6 章 血管
2、瘤及血管畸形的手术治疗 31第 7 章 神经纤维瘤的手术治疗 34第 8 章 皮肤色素痣的手术治疗 35第 9 章 皮肤放射性损伤的手术治疗 37第 10 章 头皮手术 39第一节 头皮撕脱伤 39第二节 头皮瘢痕 40第三节 脱 发 41第 3 页 共 149 页第 11 章 眉眼部手术 43第一节 眉再造术 43第二节 上睑下垂矫正术 45第三节 上睑松垂矫正术 48第四节 重睑成形术 48第五节 下睑袋矫正术 49第六节 睑外翻矫正术 51第七节 内眦韧带断裂修复术 55第九节 眼窝狭窄矫正术 58第十节 内眦赘皮矫正术 60第十一节 睑裂开大术 61第十二节 眦角移位术 62第 12
3、章 鼻部手术 64第一节 鼻缺损修复术 64第二节 鼻翼缺损修复术 69第三节 驼峰鼻整形术 74第四节 鞍鼻整形术 76第 13 章 口唇手术 80第一节 唇裂继发畸形矫正术 80第二节 面横裂修复术 80第三节 小口开大术 81第四节 唇外翻矫正术 82第五节 唇缺损修复术 82第 14 章 耳廓手术 84第一节 招风耳矫正术 84第二节 杯状耳矫正术 85第三节 隐耳矫正术 86第四节 耳垂畸形矫正术 88第五节 耳廓再造术 90第 4 页 共 149 页第 15 章 面部除皱术 93第一节 额部除皱术 93第二节 颞部除皱术 96第三节 面颊部除皱术 97第四节 面颈部除皱术 97第五
4、节 中面部除皱术 98第六节 全颜面颈部除皱术 98第七节 复合除皱术 100第八节 骨膜下除皱术 101第 16 章 先天性肌性斜颈矫正术 103第 17 章 颞部充填术 105第 18 章 乳房手术 108第一节 乳房再造术 108第二节 乳房增大成形术 112第三节 乳房过大缩小术 117第四节 乳房下垂矫正术 123第五节 乳头内陷矫正术 126第六节 乳头乳晕重建术 128第 19 章 会阴手术 130第一节 阴道紧缩术 130第二节 处女膜修复术 131第三节 小阴唇整形术 133第四节 阴道狭窄与无阴道手术 134第五节 尿道狭窄修复术 136第六节 包皮环切术 136第七节 包
5、皮过短矫正术 137第 20 章 颅颌面整形美容手术 139第一节 颅颌面软组织损伤清创术 139第二节 颧骨整形术 140第 5 页 共 149 页第 21 章 体形塑造吸脂与腹壁成形术 142第一节 负压吸脂术 142第二节 超声吸脂术 143第三节 腹壁成形术 144第 6 页 共 149 页第 1 章 皮片移植皮肤游离移植又称为皮片移植。它是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植可分为：1刃厚皮片（表层皮片，不带真皮） 。2中厚皮片(1)薄中厚皮片；(2)厚中厚皮片。3全厚皮片。4真皮下血管网皮片。第一节 中厚皮片移植中
6、厚皮片（断层皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相当于全层皮肤厚度的 1/33/4。按其厚度又分为薄、厚两种。薄中厚皮片的厚度在成人为0.15.0.25mm，厚中厚皮片的厚度为 0.6250. 75 mm。中厚皮片兼有刃厚度片（表层皮片）和全厚皮片的优点。【适应证】1无菌手术创面。2新鲜创伤的皮肤缺损。3健康的肉芽创面。4深二度或三度烧伤切削痂后的创面。【供区选择】1局部皮肤无炎症、无病损、位置隐蔽。2常选用腹部、胸部或四肢隐蔽部位。3尽可能选用皮肤色泽、质地与植皮区近似的部位。4植皮区如为污染创面，供区应选择远离植皮区的部位。【术前准备】1全身准备 一般情况良好，血红蛋白在 80gL,以上，血浆
7、蛋白在第 7 页 共 149 页50gL 以上。2新鲜创面准备 患者到院后，原则上应及时清创，临床上在受伤后68h，头面部 12h 以内，经清创、仔细止血后，可行断层皮片移植，但尚须考虑受伤部位、受伤原因、污染情况、时令季节等因素，个别情况可延至13d。3肉芽创面准备(1)有条件时创面分泌物做细菌培养及抗生素敏感试验。(2)尽可能清除创面的坏死组织，交换敷料，使肉芽致密、颜色红润、无水肿、无过度增生、无积脓、无急性炎症的健康肉芽创面。4供区准备 术前 1d 剃毛、肥皂水洗净。【手术方法】1麻醉 根据手术部位、患者情况、创面大小等选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。2皮片切取 植皮区创面小的可以用
8、手术刀直接取下，再修剪制备成所需皮片厚度，创面直接拉拢缝合。大的创面可用直血管钳夹持保险刀片、滚轴式取皮刀、鼓式取皮刀或电、气动取皮机切取。切取的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度和向下切割的压力，角度愈大切皮愈厚，一般 15。 20 。 。切下的皮片以等渗盐水纱布包裹待用。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加压包扎，并妥善固定。3皮片移植 将皮片置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层干纱布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高。防止皮片移动。【术后处理】1一般卧床 7l0d，抬高患肢。下肢植皮卧床 34 周，下床初期可用弹力绷带包扎，促进回流，直至皮
9、片不出现水肿为止。2污染创面和肉芽创面植皮后 13d 更换敷料检查创面，无菌创面植皮后8l0d 检查创面，术后 1012d 拆除缝线。3有下列情况的可以选用抗生素(1)新鲜创伤创面植皮。第 8 页 共 149 页(2)肉芽创面或污染手术后创面植皮。【注意事项】1取皮时随时注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供区创面呈现弥漫性出血，表示皮片较薄；皮片不透明、创面颜色微黄或间有黄色点状出血，表示皮片较厚，可即时调整皮刀与皮面的角度，使皮片达到所需厚度。供区创面露出皮下脂肪的部位，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖。2植皮创面如有肌腱、骨或有神经干裸露时，须用组织瓣予以覆盖，再行皮片移植术。3皮片移植后加
10、压包扎非常重要，压力要适中。压力过小皮片下遗留死腔；过大阻碍受区创面血运，均影响皮片成活。4术后 24h 一般疼痛都将逐渐减轻，若 3d 后疼痛剧烈，或呈跳痛、胀痛，提示有发生感染或血肿形成的可能，应及时检视伤口。5在首次检视创面时，要逐层揭开敷料，揭开最内层敷料时注意防止移动皮舟。6在肌腱、骨膜、神经及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保护作用，移植后效果也不理想。在这些部位以采用皮瓣移植为宜。7中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。第二节 全厚皮片移植全厚皮片包括皮肤的全层组织。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化
11、也较少。在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。【适应证】1颜面部的创面。2负重部位（如手幸、足底）的无菌创面。3功能活动部位（如颈部）的无菌创面。【术前准备】1供皮区的选择 以色泽、质地与缺损皮肤近似，又不影响外观和功能为第 9 页 共 149 页原则。常用的部位为耳后、上臂内侧、腹部等。切取的全厚皮片较大者，供区不能缝合，应准备第二供区以切取断层皮片修复全厚皮片供区创面。2供皮区准备 手术前日剃毛、肥皂水清洗。【手术方法】1选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。2在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。3沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线
12、缝合一针） ，于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。4. 供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。5植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，间断缝合皮片缘与创缘。缝线加压包扎。【术后处理】1术后 1012d 拆除缝线。2其余术后处理同本章“中厚皮片移植” 。【注意事项】1本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。腹部创口进行拉拢缝合。但应注意在未成年的患者，切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区
13、将生长毛发，影响外观。2应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。3大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。4全厚皮片移植不适于肉芽创面的修复，但在经过严格酌创面准备后也可考虑应用。第 10 页 共 149 页第三节 真皮下血管网皮片移植真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少量皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。【适应证】1面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。2轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作
14、用，可改善外观。3手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术。如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。【禁忌证】1血运较差的部位、肉芽创面或感染创面应慎用，因为不大可能成活。2大面积的创面也不易成活。【术前准备】1选择色泽、质地与缺损区近似的供皮区，真皮下血管网应较丰富，切取皮片后不至于影响功能和外观。2切取的真皮下血管网皮片较大时，不能直接缝合创面，须另准备取断层皮片的供区，以备修复真皮下血管网皮片供区之用。3余同本章“中厚皮片移植” 。【手术方法】1根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记。2沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下。3制备真皮下血管网皮片时应
15、保留约 1rnm 厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。4将皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。5供区直接缝合或用中厚皮片修复。【术后处理】第 11 页 共 149 页真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后 23 周更换敷料，不宜过早更换敷料。因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长而困难。否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。第四节 植皮失败的原因及其预防一、皮片下血肿形成皮片移植
16、后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因。多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创口出血以及患者凝血机制异常而致。皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。预防皮片下血肿的措施为：1术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。2皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块。3术后妥善固定植皮区。二、伤口感染植皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。感染可造成皮片移植的失败。大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜无菌创面上植皮时感染的机会较少。应该强调术
17、前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生。术后合理应用抗生素。三、皮片移动皮片移植后要维持良好的固定。如因固定不良而致移动，可使皮片与创面间新生的毛细血管断裂，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。故良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。四、皮片压力不当皮片上压力应适当。如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后 23d 内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。第 12 页 共 149 页五、皮肤移
18、植床血运不佳在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱鞘的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳，移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼然后再进行皮片的移植。第 13 页 共 149 页第 2 章 随意型皮瓣移植。一般将手术中不能把知名的血管干包含在皮瓣内，无法形成轴型皮瓣者视为随意型皮瓣，或称任意型皮瓣。根据转移皮肤组织的距离及方法可分为局部皮瓣、远位皮瓣及皮管（管状皮瓣） 。第一节 局部皮瓣【适应证】1瘢痕挛缩引起某一方向皮肤不足？邻近另一方向有可以利用的皮肤组织。2某些皮肤肿瘤切除后，邻近可动用的皮肤组织足够时，皮瓣修复的
19、外观较游离植皮好。3某些器官部分缺损的再造，如鼻翼、耳垂的再造。4洞穿性缺损的修复。5创面有大血管、神经干、骨、关节裸露时的修复。【术前准备】1仔细评估缺损大小，所设计皮瓣的部位、大小、转移方式、要否延迟，供瓣区的处理及对于供区功能和外形的影响，并在术前向患者说明，以取得患者同意。2皮瓣的长宽比例一般为 1：11.5：1，头颈部可达 2.5：1。皮瓣长轴和局部血管走向一致，蒂部位于近心端者血液供应较好。一般主张避免皮瓣跨越人体前、后体表中线。若皮瓣设计必须超出这些限制时，最好先行延迟手术。3吸烟的患者应告知吸烟可能造成皮瓣血液循环障碍，影响手术效果，嘱其在手术前后 2 周内戒烟。4皮肤准备如外
20、科常规。瘢痕挛缩的病例应提前检查术区有无隐窝，清洁并用低浓度碘酊加乙醇或碘伏消毒。有创面者应行细菌培养及药物敏感试验，确保有效控制感染。【手术方法】第 14 页 共 149 页在受区创面处理完后，沿设计线切开皮瓣边缘皮肤，于深筋膜浅面分离、掀起皮瓣，推移或旋转到受区，缝合创缘。术中应注意观察皮瓣血运，防止蒂部过度扭曲，术后包扎时亦应避免压迫皮瓣蒂部。【术后处理】术后 24h 内检查 1 次皮瓣血运以便发现问题，及时处理。术后前 3d 应经常观察血运。12 周拆线。【并发症的处理】1皮瓣下血肿 因为血肿时皮瓣张力增加会引起皮瓣血运障碍且血细胞分解产物会加重缺血时的组织损伤，所以一旦发现皮瓣下血肿
21、应及时清除，如有活动的出血点应予结扎。大多数血肿发生在术后 24h 内，术后当天晚上应多加注意。2皮瓣血运障碍 术中发现血运障碍，可将皮瓣缝回原位观察，如仍有严重血运障碍，可修成中厚皮片行游离移植。术后发生血运障碍，应检查有无血肿、皮瓣蒂部有无受压或扭曲、体位是否影响血液回流，并予相应处理。同时注意镇痛、保温、补充血容量、使用降低血液黏稠度和扩张血管的药物有利于解除动脉痉挛，增加皮瓣循环血量。另外用水蛭吸血或高压氧疗法也被认为是挽救皮瓣的方法，可酌情选用。3皮辩感染 术后发生感染应充分引流，如有必要可考虑皮瓣下持续用抗生素溶液滴注冲洗或伤口用抗生素溶液湿敖。全身配合抗生素治疗。第二节 远位皮瓣
22、【适应证】1肢体远端皮肤及皮下组织受损，无法用游离植皮修复或预计植皮术后肌腱活动，远侧肢体生长发育会受限制，需用皮瓣修复，而邻近部位又无适合的组织可利用时，可从躯干或对侧肢体形成皮瓣来修复。2面部、颈部修复需较大皮瓣时，可用前臂作为中转站从胸腹部携带大面积皮瓣到面颈部。【术前准备】1因术后需作长时间的姿势固定，患者会甚感不适。术前应交代清楚，使第 15 页 共 149 页患者有一定准备，术后易于配合。2皮瓣设计时应充分考虑到既可以使患者处于较自然的姿势，又不会使皮瓣蒂部扭曲、受压或张力太大。3其他同本章“局部皮瓣” 。【手术方法】1切除受区病变组织，如为瘴痕，须将所有挛缩完全松解。2用布样按缺
23、损的大小和形状剪一图形，将病变肢体放置于供区（如腹部或对侧肢体）适当位置，能使患者处于较自然的姿势时，把布样一侧由肢体外延至供区来估计蒂部长度，然后移去肢体，将布样在供区展开，即为设计的皮瓣。3切开并掀起皮瓣，供区创面游离植皮或直接缝合。4肢体移至供区，将皮瓣缝合于缺损创面上。5一般须将肢体固定于供区，必要时用石膏绷带固定。6. 34 周后行断蒂手术。术前用肠钳阻断蒂部血运，进行观察，如阻断皮瓣远端颜色正常，即可切断皮瓣蒂部，创口分别缝合。【术后处理】姿势固定前几天患者可能感觉固定的关节疼痛，烦躁不安，可予止痛镇静药。皮瓣的观察处理同局部皮瓣。【并发症】如患者不配合或固定不牢靠，可能发生皮瓣撕
24、脱。检查皮瓣如无血运受损，可立即重新缝合，包扎固定。皮瓣其他并发症同本章“局部皮瓣” 。第三节 皮 管皮管也称管状皮瓣，是远位皮瓣的一种特殊形式。在皮瓣转移过程中将皮瓣卷成管状，因没有创面暴露，易于护理，患者生活也方便一些。自从游离皮瓣、组织扩张术出现以后，管状皮瓣的应用已明显减少，但在适当病例，仍可取得其他方法不能替代的效果。【适应证】第 16 页 共 149 页1面部皮肤缺损及器官再造，邻近皮肤不够或不愿破坏面颈部皮肤时，可用胸部或上臂皮肤形成皮管来修复，如用上臂皮管行鼻再造。2远位皮肤的性状较邻近皮肤更适合器官再造所需时，可采用皮管修复的方法，如前臂皮管行阴茎再造。3可用前臂作为中转站，
25、携带腹部皮肤至面部或下肢远端。【术前准备】皮管手术次数多，治疗时间长，转移皮管期间须限制某些关节的活动，应先让患者明白并同意后再开始治疗。余同本章“局部皮瓣” 。【手术方法】1皮管设计 在选择好的部位画出两条平行线作为边界，其间距为皮管的宽度。皮管的长宽比例一般不超过 2.5：1。当需要做更长的皮管时，可在中间留出 2cm 皮肤不切断，称为“桥” ，3 周后再将这部分切断卷成皮管。2皮管形成 沿设计切口线切开皮肤，从一侧切口起，在深筋膜浅面锐性分离至与对侧切口相通，将皮瓣边缘缝合卷成皮管。下面创面多可直接缝合，必要时行游离植皮。3皮管转移 3 周后可将皮管一端切断，并缝合到拟修复的缺损处。转移
26、前可用肠钳阻断欲切断一端的血运，如观察 1h 皮管颜色正常，方可行皮管转移手术。4皮管断蒂 转移 34 周后将皮管另一端切断，缝合到拟修复的缺损处。再过 23 周将皮管展平。断蒂前也应进行血运阻断试验。【术后处理】1皮管形成后要防止受压，疑有皮管内血肿时应及时处理。术后勤观察，如发现皮管血运不良，应给予扩张血管药物等处理。如无好转，可先将皮管拆开，缝回原处，相当于一次延迟，待 3 周后还可以再形成皮管。2皮管转移后注意避免蒂部受压、过度扭曲和张力过大，以免影响皮瓣血运。3余同本章“局部皮瓣” 。第 17 页 共 149 页第四节 皮瓣的延迟【适应证】1皮瓣的长度需超出一般的长宽比例时。2皮瓣的
27、走向与皮肤血管的走向不一致时。3皮瓣须跨越人体躯干前面或后面中线时。【术前准备】同本章“局部皮瓣” 。【手术方法】1沿设计皮瓣位置，切开皮瓣边缘，然后原位缝合。2切开皮瓣边缘的一部分，自深筋膜浅面或深面完成部分皮瓣下的分离，再缝回原位。【术后处理】同本章“局部皮瓣” 。第五节 筋膜皮瓣与筋膜瓣深筋膜层上下均有丰富的血管网，从其深面掀起形成的皮瓣，血运较丰富皮瓣长度可增加 10%20%。除在阔筋膜中有单独的血管走行较长距离外，在深筋膜层中血管的分布、走行与皮肤浅筋膜层中血管的分布、走行类似。因此这些筋膜皮瓣的设计及手术前后处理同本章“局部皮瓣” ，无大的区别。六、真皮下血管网皮瓣【适应证】适于皮
28、肤较薄部位，如面部、颈部、手部缺损的修复。【术前准备】同本章“局部皮瓣” 。【手术方法】1据报道，皮瓣的长宽比例可超出一般原则，达 3：l4：l 。2掀起皮瓣时剪除大部分皮下脂肪，仅保留邻近真皮层约 3mm 厚脂肪，近蒂部可保留厚一些的脂肪。3皮瓣转移到受区并缝合创缘后，在皮瓣表面缝线加压包扎。【术后处理】皮瓣加压包扎应保持到术后 10d 左右拆线时才解除。拆线后短期内就可断蒂。第 18 页 共 149 页第 3 章 轴型皮瓣移植第一节 轴型皮瓣的类型轴型皮瓣又称动脉性皮瓣，即以知名动脉及伴行静脉为轴心形成的皮瓣。一、分 类1岛状皮瓣 蒂部仅为血管或带有其周围的结缔组织。2半岛状皮瓣 蒂部除血
29、管和周围结缔组织外，还包括少量皮肤。3肌皮瓣 以供应肌肉的血管为蒂形成的肌肉、皮下组织、皮肤复合组织瓣。4.游离皮辩（吻合血管的游离皮瓣） 利用显微外科技术将皮瓣供区的血管与受区血管吻合。5复合组织皮瓣 如骨肌皮瓣。6组合皮瓣 如串联皮瓣、并联皮瓣。7特殊皮瓣 如预制的轴型皮瓣、反流轴型皮瓣、逆行皮瓣。二、皮瓣供血的血管类型1直接皮肤动脉 如以颞浅动脉为轴心的颞顶部皮瓣、额部皮瓣。2知名动脉的分支动脉 如以桡（尺）动脉干的分支为血供的前臂皮瓣、足背动脉干的分支形成的足背皮瓣。3肌皮动脉 如背阔肌皮瓣。4肌间隔及肌间隙动脉如旋肩胛动脉皮支形成的肩胛区皮瓣。5终末支动脉 如指、趾部皮瓣。第 19
30、页 共 149 页第二节 岛状皮瓣移植【适应证】由于其含有知名血管，血液供应丰富，成活长度明显优于随意型皮瓣。抗感染能力强，且临床应用方式灵活、简便，易于掌握和推广，不仅具备一般皮瓣移植的适应证，还可用于覆盖较深的创面，修复凹陷性缺损、功能重建及器官再造等。【皮瓣选择的原则】1根据受区部位，创面性质及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择适宜的皮瓣。首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的且转移方便的皮瓣。2根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣；需要恢复感觉功能的选用有感觉神经的皮瓣；有
31、骨缺损的选用骨肌皮瓣。3皮瓣切取后对供区的功能和外形无明显影响，尽可能选择比较隐蔽的部位。4选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣。【术前准备】1进行常规术前准备。充分了解供区的血供类型及可能的血管变异，最好用多普勒血流仪探测血管走向，并予以标记。2如果设计的皮瓣超过轴心血管的灌注范围，其超过部分应先行皮瓣延迟术。【手术方法】1. 按设计标记线切开皮肤、皮下组织，在深筋膜下和肌筋膜乏间仔细剥离，保护好血管束，切勿损伤。2皮瓣掀起后，于皮瓣和受区之间的皮下组织中建立一皮下隧道。3将皮瓣通过该皮下隧道转移至受区创面。4彻底止血，血管束通过皮下隧道或切开供区与受区之间皮肤转移时，不能有张力、受压、扭
32、转等。第 20 页 共 149 页【注意事项】1术前应充分了解血管走行方向及其可能出现的变异。2顺行或逆行剥离均可，但均应注意剥离层次，一般在深筋膜下和肌筋膜之间仔细剥离，切勿损伤血管。3尽可能保留较多的回流静脉层。4若皮瓣的大小超越该供血动脉的供血范围，则在操作时应保留另一支动脉的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣成活。也可先期行皮瓣延迟术。第三节 吻合血管的游离皮瓣移植【适应证】1皮肤、皮下组织缺损，采用皮片移植不能达到功能和外形恢复的目的者。2局部没有良好的皮瓣可供转移，或虽可转移，但估计功能、外形效果不佳者。3局部没有适当的岛状皮瓣或岛状肌皮瓣供转移者。4重要的感觉区或
33、功能区需要皮瓣修复时，可选用吻合血管神经的游离皮瓣或肌皮移植。5须具备下列条件(1)全身情况良好，能耐受较长时间的手术。(2)手术者有相应的懈剖知识、显微外科技能和经验。(3)受区及其附近有可供吻接的正常血管。(4)具备显微外科的基本设施。【术前准备】1全身常规检查 全身状况及血液常规检查，肝、肾功能及血生化检查。2局部检查了解损伤或畸形的原因、范围、深度，并注意瘢痕切除及松解后创面大小、形状的变化，选择最合适的皮瓣（包括色泽、质地等） 。3受区及供区准备 受区及供区如有急性感染时，应予以有效控制，如为新鲜创伤受区（急诊） ，应彻底清创。第 21 页 共 149 页4供受区吻接血管的检查 了解
34、供、受区吻接血管的解剖，用多普勒血流仪测出血管位置与走向，并用亚甲蓝标记。【麻醉】根据情况采用硬膜外麻醉或全身麻醉。【手术】手术一般分两组进行，一组切取游离皮瓣。另一组处理受区创面，准备好吻用的动脉和静脉，一般准备 2 条静脉。1皮瓣切取 沿设计好的切口线切开皮肤、皮下组织至深筋膜。剥离、掀起该皮瓣。解剖出动脉和静脉至需要的长度备用。2受区准备去除病变组织，解剖出相应的受区可供吻合的动、静脉血管备用。3吻合血管 先后切断供区动脉、静脉。用肝素盐水冲洗血管断端后，将皮瓣转移至受区。与受区的动、静脉进行端一端吻合或端一侧吻合。吻合的顺序可以是先动脉，后静脉；也可以是先静脉，后动脉。4缝合创面 血管
35、吻合完毕后，观察 2030min，皮瓣血液循环良好，分层缝合，放置引流。【术后处理】1术后常规处理 应用广谱抗生素预防感染；合理应用扩血管和抗凝血药物等措施并疏通微循环，如右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）500ml，静滴，每口 2 次；复方丹参溶液 816ml，加入 10%葡萄糖液，静滴。罂粟碱120240mg，分 4 次静脉给予。2全身情况的观察和处理 注意观察生命指标、血容量及水电解质平衡等；由于使用扩血管药及抗凝血药，应注意出血倾向，必要时可使用鱼精蛋白、维生素 K等凝血药物或输入全血；疼痛明显者给予止痛药。3局部的观察及处理(1)室温： 2528最为适宜。(2)随时注意体位，防止皮瓣蒂部
36、受压、扭曲及有张力，必要时抬高患肢，促进静脉回流。(3)密切观察皮瓣的血液循环，及时防治血管危象，观察内容为：色泽：术第 22 页 共 149 页后皮瓣正常色泽应较健处稍红，如色泽青紫，常提示静脉回流障碍，苍白则表示动脉供血不足。皮温：正常皮瓣皮温较健处皮温高 12，应维持在 31以上。一般情况下，低于 27，常提示动脉供血障碍，2731，常提示静脉回流障碍。皮温突然降低 3以上或持续低于健处 3以上，均为手术探查的指征。毛细血管充盈试验或用多普勒血流仪测量血流情况有助于及时发现局部血流障碍。【血管危象的防治】因吻接血管发生血流障碍，危及皮瓣成活，称为血管危象。由于血管本身的因素如血管痉挛、血
37、栓形成、血管扭转或张力过大而引起的血管危象，一般发生在术后 24h 内；因血管外因素如血肿、水肿、体位突变、感染等造成的血管危象，则无一定规律。血管危象的判断一般不困难，而血管危象处理方法的选择，有时是相当困难的，一般情况下，经过体位调整、保暖措施、抗痉挛和抗凝血药物的应用 30min 后，无明显好转者，应手术探查。第 23 页 共 149 页第 4 章 肌皮瓣移植肌皮瓣是一种复合组织瓣，是利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取，以进入该肌肉的血管为蒂进行转移，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛，抗感染力强，易于成活，组织量丰富，是整形重建
38、外科常用的组织瓣之一。【适应证】1皮肤及其深层组织缺损。2病灶局部血液循环较差，营养状况不良，形成难以愈合或伴有组织缺损的创面，如慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎伴有大面积皮肤瘢痕、褥疮及深层重要组织结构或器官外露。3组织器官再造，如乳癌术后乳房再造等。4用于肌肉功能的重建，如小儿麻痹后遗症，屈肘、屈腕肌肉功能丧失等。【优缺点】1优点(1)血运丰富，创面易于愈合。(2)抗感染力强，生物学的清除作用较一般皮瓣好，并且可以改善局部的血液循环。(3)手术操作较容易。(4)应用广泛，几乎身体所有表浅部位肌肉均可就近取材。(5)肌皮瓣含有较厚的肌组织，缓冲作用大，有良好的衬垫作用，可用于覆创面，充填缺损。第
39、24 页 共 149 页(6)带血管神经移植可月于一些病损肌肉的功能重建。(7)应用显微外科技术，可进行远位转移。2缺点(1)肌皮瓣为复合组织，比较厚，在某些情况下外观臃肿。(2)因丧失肌肉而致供区肌力减弱。(3)供区常有凹陷畸形，影响美观，应严格掌握适应证。【选择原则】肌皮瓣的切取必须符合以下原则：1肌肉要有主要血管供应。2由肌肉或肌肉内走行的肌皮动脉供血给皮肤。3有协同肌可以代偿其功能，不会因为肌肉移走后引起供瓣区明显的功能障碍。4以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围。另外，肌皮瓣的选择同样要遵守就近取材、就近转移、尽量不损伤肌肉的运动及神经支配的原则。【手术设计及方法】1根据创面的大小
40、、部位及形状，设计合适的肌皮瓣。一般以肌肉血管蒂为中心，画出该肌及其供养皮瓣的范围，按其旋转弧度测量转移瓣的末端，以能达到受区的最远端，并稍有富余为合适。最简单的转移方式是带有肌肉的单蒂式肌皮瓣。如需要延长肌皮瓣的旋转距离，可将皮肤蒂切断，或再切断部分肌肉蒂。如果受区和供区之间有正常的组织间隔，可形成岛状肌皮瓣通过皮下隧道转移至受区。2切取肌皮瓣采用顺行切取或逆行切取。手术方法应根据转移不同区域的肌皮瓣而异。其要点是：(1)切取肌皮瓣时，切开皮肤、皮下组织和深层筋膜，向肌肉间隔分离，为防止发生剪力错动损伤肌皮血管穿支，应将其表面的皮肤与肌缘暂时缝合固定。(2)如采用倾行切取，应按照解剖位置仔细
41、分离，先将蒂部主要营养血管显露出来，并加以保护，再根据预先的设计向远侧切取该肌皮瓣。第 25 页 共 149 页(3)如为逆行切取，先切断肌皮瓣的远端，再向近侧解剖游离，找到人肌的血管束后，循血管束向近侧解剖血管蒂。(4)肌皮瓣转移后，先将其远端缝在受区适当的位置。缝合前观察蒂部张力及皮缘的血液循环。如张力过大影响血液循环，可在肌肉基底部稍加分离，至血液循环满意后再缝合固定。肌肉深面放置引流。包扎时皮瓣部暴露或松软敷料覆盖，以便术后观察血运。肢体用石膏托固定。供区直接缝合。如仍有困难，则取断层皮片移植。(5)如须修复缺损肌肉的功能，应注意解剖和保护好支配肌肉的运动神经。根据修复缺损的需要，采用
42、带蒂转移或吻合血管神经的游离移植。【术后处理】1术后 48h 内，注意观察皮瓣颜色、温度及毛细血管反应，如有水肿，要抬高局部，促进回流，同时注意肌皮瓣下有无血肿，若表皮出现散在的紫斑及小水疱，表示有血液循环危象发生，应及时进一步处理。2受区应予以固定，直至愈合。对于因固定给患者带来的不便，应加强生活护理，并说服患者积极配合治疗。【注意事项】1肌肉从附着点切断后，其体积将会缩小，因此术前设计时肌皮瓣要足够大。2充分重视解剖变异，设计时要将旋转弧度估计得充分些，使有足够大的肌皮瓣和足够长的蒂，以便转移覆盖远部的缺损。3术前皮瓣设计力求避开血液供应不良的肌肉。4用部分肌肉形成肌皮瓣时，须避免损伤支配
43、另外部分肌肉的血管神经。第 26 页 共 149 页第 5 章 皮肤软组织扩张术 皮肤软组织扩张术是在皮肤软组织深面埋置扩张器并使之扩张，以扩大其被覆皮肤软组织面积的一种技术。其原理是通过向扩张囊内注射液体，增加扩张囊的体积，从而增加皮肤面积，获得额外的皮肤组织，用以进行皮肤软组织修复和器官再造。【适应证】1秃发 烧伤、创伤、感染、肿瘤切除后及原发性部分秃发（面积不超过一半） 。2瘢痕 切除后的创面覆盖各种原因造成的一定范围内的瘢痕，瘢痕引起的挛缩畸形及功能障碍。3其他创面覆盖 体表良性肿瘤及斑痣切除后的创面覆盖。4组织缺损 如褥疮、腹壁皮肤缺损、放射性溃疡等创面的修复。5器官再造 如耳再造、
44、鼻再造、乳房再造等。6供区组织的预扩张 如皮片移植的供皮区、轴型皮瓣以及游离皮瓣供瓣区。【禁忌证】虽然组织扩张术无绝对禁忌证，但以下情况应慎重：1. 婴幼儿及不合作患者。2已确诊为皮肤癌症，不能因等待扩张术而延误治疗者。3易导致感染发生的部位。4眼睑周围受扩张牵拉后，睑板可能发生不可逆的变形，即使扩张皮瓣能暂对覆盖创面，远期仍可能因回缩导致矫正不足或眼睑外翻，故不宜在眼睑附第 27 页 共 149 页近尤其是下睑下方埋置扩张器。【扩张器植入术】1扩张嚣的准备(1)扩张器的选择：根据修复区域和供区的大小和形状选择适当规格和形状的扩张器。(2)扩张器的检查：扩张器在使用前须严格检查，了解扩张器有无
45、破损，仔细观察扩张器外观有无划痕或孔眼，有无开胶或缝隙。根据扩张器大小用 4 号针头向注射壶内注射空气，拔出针头后将扩张器浸入水中，反复挤压检查是否有气泡出现。(3)扩张器的清洗和灭菌处理：将扩张囊内气体抽空，用三层纱布包裹或置于洁净密闭灭菌容器内，采用高压蒸汽、环氧乙烷或放射灭菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。2扩张器的置入(1)先将扩张器置于预埋置部位表面，循扩张器边缘画出扩张器埋置的范围和注射壶的位置。(2)在距离扩张器埋置区域与待修复区域交界处正常皮肤一侧 lcm 左右的位置，用亚甲蓝标出切口线。(3)垂直切开皮肤至需要剥离的平面，用组织剪沿剥离层次逐渐向外周分离，一般剥离腔隙的范围应比扩
46、张囊周边大 0. 5lcm。(4)用组织剪通过已剥离的腔隙向注射壶放置位置的皮下做适当剥离，范围以注射壶植入后不易移位为度。(5)仔细止血。(6)扩张器置入前应再次检查扩张器有无破损，用生理盐水冲洗。取 4 专号注射针头向扩张器内注入适量生理盐水，以利于扩张器展平。从手术台上移去所有锐性器械，用干净生理盐水纱布保护切口。先将注射壶的注射面向上塞进注射壶埋置腔隙，助手从皮肤表面按压固定，以防止随后植入扩张囊时注射壶翻转。然后将扩张器展平，将边缘部分向下方做适当的折叠，扩张囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或钝性剥离器送入埋置腔隙，并在腔隙内展开，直至充满腔隙边缘，切勿使扩张囊发生扭转，也可将
47、导管和注射壶留置体第 28 页 共 149 页外，只将扩张囊埋入腔隙内。(7)在剥离腔隙内放置剪有数个侧孔的负压引流管，引流管应置于扩张器深面，远端必须放置到剥离腔隙的最底部。在导管和注射壶外置时本身有引流作用，可不另置引流。(8)在切口边缘处将浅层组织与深部组织分层缝合固定，以防止扩张器移位到切口处并减少切口张力。然后在直视下分层缝合切口，固定引流管。切口关闭后，用 4 号号注射针头经皮肤穿刺，向注射壶内注入适量生理盐水（一般为扩张器容量的 10%20%） 。确认注射壶没有翻转，注水通畅后，用松软的棉垫覆盖术区，适当加压包扎。(9)术后常规应用抗生素。负压引流管应保持持续负压和通畅，术后 2
48、3d拔除。皮肤切口无张力、愈合良好时可在术后 7l0d 拆线，切口位于瘢痕区者应推迟 35 d 拆线。【注意事项】1使用过的扩张器在力学性能和抗渗漏能力等方面均大大下降，应避免扩张器的重复使用。2扩张器一般埋在皮下组织深面、深筋膜的浅面，头部须埋置于帽状腱膜深面，面颊部宜在皮下组织深面，皮下肌筋膜系统(SMAS)的浅面，耳后应置于耳后筋膜浅面，颈部既可置于皮下，亦可置于颈阔肌的深面，皮下脂肪较厚时，可将扩张器埋置于距皮肤表面 lcm 深处的脂肪层内。3切口方向可与扩张器埋置区域的边界平行或垂直，切口的长度在能够充分暴露植入腔隙的前提下尽可能缩小，切口两端不宜超越待修复区域的范围。4注射壶应放置
49、在易于注水操作、易于取出的皮下表浅部位，放置位置应与扩张器保持一定距离，并应避免位于扩张囊的下方及较厚的增生性瘢痕区域。5剥离腔隙时尽可能在直视下进行剥离，有条件可用冷光源拉钩，应保持剥离层次一致、厚度均匀。6头皮、额部在帽状腱膜下可以采用剥离子进行钝性分离。面部皮下组织层次不甚清楚，应注意避免损伤面神经、腮腺及其导管等重要的组织器官。7应注意，用电凝器对浅层组织止血时不宜过深或过久，以免造成表面皮第 29 页 共 149 页肤坏死。如麻醉液中加入了肾上腺素，应在剥离完毕后用温生理盐水纱布填塞压迫，观察 l0min，以防术后反弹出血。8关闭切口应在直视下进行，并注意用刀柄等钝性器械保护扩张器，避免缝针刺破扩张囊壁。9包扎时应注意注射壶部位要垫一定厚度的棉垫，以防压破表面皮肤。【扩张器的注水扩张】1整个注水过程必须严格遵守无菌操作规
