1、糖尿病足患者感染病原菌分布与下肢血 管病变程度的相关性分析 王永红 张驰 陈佩琦 文珍 乐岭 武汉理工大学医院内分泌科 武汉市第八医院心血管 内科 武汉理工大学医院内科 广州军区武汉总医院 内分泌科 摘 要： 目的 分析糖尿病足感染病原菌分布及与下肢血管病变程度的相关性, 为临床感 染的评价和治疗工作提供客观的依据。方法 选取2015年6月-2017 年6月医院 收治的糖尿病足合并感染患者 122例作为研究对象, 采用大西洋学会联盟 (TASC) 分型标准对患者下肢血管病变程度进行分级, 对不同血管病变程度按患 者年龄、糖尿病病程、踝肱指数 (ABI) 、趾肱指数 (TBI) 、糖化血红蛋白
2、(HbAlc) 、中性粒细胞比例 (NEU%) 进行感染程度分级;对感染患者病原菌分布 及感染类型进行比较。 结果 122例糖尿病足合并感染患者按血管病变程度分为A 级27例、B级19例、C级45例、D级31例, 随着血管病变程度的提高, 患者 的年龄、糖尿病病程及外周血 NEU%水平呈现逐级上升的趋势, ABI、TBI水平呈 现逐级下降的趋势 (P2cm 的蜂窝织炎病灶, 可伴有淋巴管炎, 感染扩散至筋膜下 或肌肉、骨骼等深部组织, 出现脓肿、坏疽, 但无显著的全身性感染症状。 (3) 重度感染:具有发热、寒战、意识模糊等全身感染中毒症状或代谢功能紊乱症状。 于入院首次清洗和清创后根据全国临
3、床检验操作规程9用无菌器械采集所 有患者足部的深部感染组织样本, 经处理后接种于血琼脂平板, 在 37下恒温 培养2448h, 提取菌落后应用VITEK-32全自动微生物分析系统 (法国生物梅里 埃公司) 进行菌种鉴定, 质控菌株:金黄色葡萄球菌 ATCC25923、铜绿假单胞菌 ATCC27853、大肠埃希菌 ATCC25922 (法国生物梅里埃公司) 。 1.3 统计分析 采用SPSS22.0 软件进行统计分析。 计量资料采用 形式表示, 多组之间 比较采用单因素方差分析进行处理, 两两比较采用最小显著差法 (LSD 法) 进 行处理, 计数资料采用百分比的形式表示, 采用检验进行处理。
4、2 结果 2.1 不同血管病变程度糖尿病足合并感染患者的临床特征比较 在纳入患者中, 下肢血管病变程度为 A级27 例、B级19例、C级45 例、D级31 例。随着血管病变程度的提高, 患者的年龄、糖尿病病程及外周血 NEU%水平呈 现逐级上升的趋势, ABI、TBI水平呈现逐级下降的趋势, 各级之间的差异均有 统计学意义 (P0.05) 。而各级之间HbAlc 水平的差异无统计学意义, 见表1。 表1 不同血管病变程度糖尿病足合并感染患者的临床特征比较 1 Comparison of the clinical characteristics among the diabetic foot 下
5、载原表 2.2 患者血管病变程度与感染程度比较 在纳入患者中, 感染程度为轻度 45例、中度 54例、重度23例, 其中, A级病 变患者中轻度感染比例较高, B 级和C级病变患者中中度感染比例较高, D级病 变患者中重度感染比例较高 (=32.893, P=0.001) , 见表2。 表2 不同血管病变程度糖尿病足合并感染患者的感染程度比较 (例, %) Table 2 Comparison of the degree of infections among the diabetic foot patients complicated with different degree of inf
6、ections (case, %) 下载原 表 2.3 糖尿病足合并感染患者的病原菌构成比 共分离出165株病原菌, 其中, 革兰阴性菌 81株占49.09%, 革兰阳性菌 74株 占44.85%, 真菌10 株占6.06%, 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、 肺炎克雷伯菌为主要病原菌, 分别占20.61%、16.97%、9.09%和8.48%, 见表3。 表3 糖尿病足合并感染患者的病原菌构成比 (%) Table 3 Constituent ratios of the pathogens isolated from the diabetic foot patients compli
7、cated with infec-tions (%) 下载原表 2.4 糖尿病足合并感染患者的感染类型比较 患者中有73例为单一感染, 有49例为混合感染, 随着血管病变程度的提高, 混 合感染患者比例逐级提升, 差异有统计学意义 (=20.148, P=0.001) , 见表 4。 表4 不同血管病变程度糖尿病足合并感染患者的感染类型比较 (例) Table 4 Comparison of the types of infections among the dia-betic foot patients complicated with infections (cases) 下载原表 3 讨
8、论 糖尿病足通常被认为是糖尿病患者踝关节远端的足部组织缺损, 可伴有或不伴 有足部的感染, 如出现漏诊或误诊, 可能会导致治疗效果和患者预后的显著恶 化。 感染是糖尿病足的重要临床表现, 也可能导致全身性器官功能损害, 其始动 危险因素是糖尿病周围神经病变和下肢远端外周血管病变, 而感染、 缺血则是影 响糖尿病足溃疡能否愈合及截肢率的关键因素。 研究结果显示, CTA 检查结果血管病变程度较高的患者一般为年龄较长、糖尿病 病程较长、 外周血NEU%水平较高及ABI、 TBI 水平较低的患者, 因此, 对于高龄、 病程长的糖尿病患者, 如果出现了下肢血管缺血症状, 这意味着下肢血管病变 程度的升
9、高及并发感染的风险较高。 近年来的相关研究已证实, 糖尿病足病患者 多合并高血压、 血脂异常等其他代谢疾病10, 而且患者还会出现血浆同型半胱 氨酸水平升高、全身状态较差、微血管并发症多等特征11。临床医师应对这些 特征进行准确的把握, 以提高诊断的准确性及治疗的有效性和安全性。 研究结果 显示, 糖尿病足的病原菌以革兰阴性菌为主, 环境中存在的、 致病性较强的金黄 色葡萄球菌、铜绿假单胞菌是主要病原菌。金黄色葡萄球菌, 特别是耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染对糖尿病足患者也具有溃疡病程长、溃疡面积大、 全身炎症反应重的特点, 易出现不良预后12。 而且近年来报道中的糖尿病足多
10、药耐药病原菌感染比例也出现了上升13。 研究结果显示, 随着糖尿病足患者下肢血管病变程度的升高, 患者的感染程度 逐渐加重, 混合感染比例不断升高, 这提示了下肢血管病变进展能够促进糖尿 病足感染的进展和恶化, 这可能是由于局部组织缺血的加重使组织防御能力和 消除病原菌能力进一步降低, 导致易产生多种病原菌的定植和生长, 病情难以 控制。 患足的血供和足部坏疽程度决定了患足的预后14, 随着糖尿病足伴细菌 感染患者的下肢血管病变程度的加重, 其混合感染等严重感染的比例也出现了 升高的趋势, 其血清 C-反应蛋白、肿瘤坏死因子 、白介素-6、免疫蛋白水平 等指标也会出现恶化。 这些研究结果均提示
11、了在糖尿病足合并感染的治疗中, 要 在注重局部组织病变评价和处理的同时更加注重下肢血管病变的评价和有效治 疗。 参考文献 1Nelson EA, Wright-Hughes A, Brown S, et al.Concordance in diabetic foot ulceration:a cross-sectional study of agreement between wound swabbing and tissue sampling in infected ulcersJ.Health Technol Assess, 2016, 20 (82) :171-176. 2Allen L
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