1、围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识（2014）中华医学会麻术学会会马小静 王伟鹏 王晟 朱斌 刘进（负责人） 保怡华 何绮月 宋海涛（执笔人） 赵晓琴 唐红 葛亚力 魏蔚目 录一、引言二、TEE 检查前评估三、TEE 检查的适应证四、TEE 检查的禁忌证五、患者的准备六、TEE 探头的安全使用七、TEE 检查的操控及术语八、TEE 图像的方位和视角九、TEE 检查切面的标准化十、TEE-Focus 观察与测量的基本内容十一、TEE 标准化切面的参数测量十二、TEE-Focus 循环病理类型的超声形态特征十三、常见心脏病的超声影像特征十四、小结附件：术中 TEE 监测记录单一、引 言围手
2、术期经食管超声心动图（TEE）检查从形态和功能两个方面评估循环系统，具有定位、定性、定时、定量的基本功能，为围手术期诊疗决策提供依据，提高麻醉和手术的安全性和有效性。围手术期合理应用标准化超声心动图，可有效地监测循环事件，如：骨科和泌尿外科手术的肺动脉栓塞，开颅手术的气体栓塞，胸部创伤的心包压塞等。在超声循环监测方面常用于：血容量监测，整体和局部左心功能、右心功能评价，监测基本的瓣膜形态及功能变化，成人常见的先心病的形态和功能监测等。超声心动图监测循环功能的思路是：通过对标准化切面的观察和测量，提取患者的心血管形态和功能特征，用病理生理学模型和循证医学证据解释，结合临床经验和诊疗规范用于诊疗决
3、策。本文针对围手术期 TEE 监测的一些关健问题，阐述如何采集并使用 TEE 图像来解决临床问题，重点介绍以诊疗决策为目的的超声循环监测方法，涵盖了国内外的最新进展。二、TEE 检查前评估1、询问症史 心血管、肺专科病史，上消化道病史，糖尿病、高脂血症及高血压病史。2、查体 心、肺专科体征，纽约心功能分级，口、咽部专科体征。3、实验室检查 心肌酶、凝血功能、输血免疫全套。4、评估病情 麻醉、外科操作引起术中血流动力学不稳定的风险。5、是否需要行术中 TEE 检查，是否具备 TEE 检查的条件。6、机械通气的重症患者行 TEE 检查需要随时关注通气情况。三、TEE 检查的适应证1、术中出现难以解
4、释的低血压、低血氧、低 CO2 分压，且难以纠正者。2、血流动力学监测，观察前负荷、心肌收缩功能、心肌舒张功能、后负荷。3、循环功能碍，如休克类型的鉴别诊断。4、心源性梗死诊疗决策所需的直接和间接征象。5、急诊手术胸痛的鉴别诊断，如夹层动脉瘤、肺栓塞、心肌梗死的鉴别。6、急诊手术麻醉，需要排除心脏和大血管的并发症，如心脏破裂、主动脉横断等。7、心脏瓣膜功能检查。8、经胸超声检查显像困难，难以明确各种心脏大血管形态和功能异常。四、TEE 检查的禁忌证1、绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久。
5、2、相对禁忌证：食管静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部脓肿、咽部占位性病变。相对禁忌证需要比较 TEE 检查的收益和相对禁忌证的风险决定是否行 TEE 监测。五、患者的准备1、鉴署（知情）同意书。2、全麻状态下可选择仰卧位和侧卧位。3、检查并清除患者口腔内和食管内活动性异物。4、气管导管固定于患者嘴角一侧，便于探头置入。5、放置探头前胃管负压吸引，以获得清晰的 TEE 图象。6、TEE 探头放置后 5 分钟，检查无活动性出血，再放置鼻咽部温度探头。7、围手术期 TEE 检查时，注意不要影响患者的通气。8、清醒的患者可行口咽部局部局部麻醉，在侧卧位下置入探头。9、除超声心动监测外，还
6、要密切观竂心电图波形、有创动脉 波形、无创血压、血氧饱和度、呼末 CO2 等监测指标，以便及时发现和处理异常状况。六、TEE 探头的安全使用1、检查探头结构是否正常，将探头与超声主机妥善联接，在控制面板上找到探头驱动软件，选择所需检查模式。2、消毒的探头的前端换能面除上超声耦合剂。3、右手持探头管体前 1/3 处，左手中指、食指和大拇指轻提下颌，打开咽腔、轻地将探头送至咽后壁，如遇到阻力，稍前屈探头，通过咽后壁阻力点后，将探头稍向右旋转，用探头细心体会食管开口的位置 ，观察颈部两侧与梨状窝对应部位，使用恰当的手法，尽量轻柔地将 TEE 探 头推送过食管开口。4、TEE 探头置入困难时禁用暴力，
7、必要时使用喉镜、可视喉镜辅助，或者寻求他人帮助。尝试 3 次以上未能成功置入探头，或者在放置过程中发现活动性出血，应考虑放弃使用 TEE 检查。5、成人 TEE 探头建议最低安全体重为 30kg，儿 TEE 探头要求最低安全体重为 5kg，新生儿 TEE 探头用于体重低于 5Kg 的患儿。6、在 TEE 检查过程中要注意检查口咽部有无出血，及时发现和处理相关并发症。7、退出探头时遇到阻力，需要确认探头是否处于前端弯曲状态并被卡锁固定，先解除卡锁，将探头轻柔送入胃内，调直探头后方可重新退出，全麻患者各种保护反射受到抑制，应尽量保护患者。8、 对血液传播性疾病的患者必须用透声性能良好的探头套隔离T
8、EE 探头。七、TEE 检查的操控及术语TEE 图像总的原则是：探头接触患者的位置是图像的顶点，改变探头的位置就是改变 TEE 图像在人体空间内的位置。TEE 探头呈长管状，探头运动受消化道的限制，整体运动只有 8 种，分别是：推进、后退；左转、右转；前屈、后屈；左屈、右屈（图 1）。 1、手握 TEE 探头向食管运端或胃推进称“推进 ”，反之为“后腿”。手握探头朝向患者右侧转动称之为“右转” ，逆时针转动称之为 “左转” 。2、使用操作柄的大轮将探头前端向前弯曲称之为“前屈”，向后弯曲称为“后屈” 。使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“ 右屈” 。3、TEE 探头处
9、于某一个姿态不动时，在探头保持静止的状态下同，可通过手柄上的 2 个圆按按键，调节声平面角度从 0o180o，称为“前旋”，反向调节声平角度从 180o0o，称之为“后旋”。八、TEE 图像的方位和视角超声主机屏幕和出版物的 TEE 图像通常被默认属于室内空间，室内空间的方位和坐标和人体空间不同，造成切面、心脏模型和人体空间之间的联系难以理解和交流，因此，TEE 图像应该遵循二维或三维切面解剖学的原则。将 TEE 图像还原到患者的解剖空间，统一人体模型，心脏模型和超声切面。2D 或是 3D 图像（图 2）都需要定义视角，采取面对心脏模型的视角，有 2 个理由：面对心脏模型与系统解剖学方位一致，
10、便于沟通；面对心脏模型有利于实现从 TEE 到 TTE 的快速切换。以食管中段 4 腔心切面为例，措述探头与图的位置关系理解图像和心脏模型的位置关系（图 3），直观地显示了探头、切面与心脏模型的空间关系。九、TEE 检查切面的标准化围手术期的工作特点决定了 TEE 检查切面必须标准化，自 TEE进入临床，切面标准化工作就没有中断过。1996 年美国订醉医师协会（ASA）和美国超声心动图学会（ASE）一起确立了术中 TEE 监测的20 个标准切面，对全世界术中 TEE 推广培训具有里程碑意义。随后，ASA 和 ASE 每隔 34 年不断更新和增减内容， 2013 年美国心血管麻醉医师协会和美国心
11、脏超声协会共同发表联合声明，将 20 个 TEE 标准切面简化到 11 个（图 4）。在这份专家共识中我们重点介绍切面的采集和临床应用。1、20 个 TEE 检查标准切面（表 1）2、11 个标准平面介绍 2013 年美国心血管麻醉与心血管超声联合声明推荐的 11 个标准切面，相比 TEE20 个标准切面，最显著的特点是：6 个经胃切面，只保留了中段左心室短轴切面，说明该切面在围的术其具有重要的监测价植；6 个大血管切面去掉了 2 个切面：食管上段主动脉弓长轴和短轴切面；8 个食管中段切面去掉了 2 个切面：主动脉扔长轴切面和二尖瓣交界切面（图 3）。3、TEE-Focus6 个基本平面 20
12、13 年中国麻醉医师术中 TEE 推广培训协作组提出了适用于麻醉急诊和术中循环监测的 TEE-Focus 的概念，其基本切面有 5 个，临床实践证明适用于术中循环的监测。本专家共识建议增加升主动脉长轴切面，因为动脉粥样硬化斑块形成的患者数量在增加，此时有无粥样斑块及斑块的分级对体外循环手术主动脉插管的安全性监测很重要。截至目前，TEE-Focus 包含 6 个基本切面（图 5，图 6，表 1），基中有 4 个关于心脏的基本切面，和 2 个关于大血管的基本切面：左心室长轴切面；右心室流入流出道切面；经胃底心室短轴切面；食管中段 4 腔心切面；降主动脉短轴切面；升主动脉长轴切面（新增）。十、TEE
13、-Focus 观察与测量的基本内容围手术期 TEE 检查时间有限，需要迅速决断，往往来不及做精确的测量，所以我们首先应该明确要观察什么，其次是怎么测量的问题，要获得可靠的决策依据必须对标准化切面进行有效的观察与测量。TEE-Focus 将 TEE 检查的核心观察内容概括为：壁、腔、瓣、流四个方面（表 2），壁就是房壁、室壁、血管壁，腔就是心房、心室腔和血管腔，瓣就是房、室之间的两个房室瓣、心室和大动脉之间的两个半月瓣，流就是心血管的正常和各种异常血流，基中壁和瓣是心血管系统的固体成分，腔和流是心血管系统的液体成分，循环系统特殊的液体和固体的耦合派生出了各种血流动力学参数。1、左心室长轴切面 左
14、心房大小、房壁厚度是否正常，舒缩运动是否正掌；二尖瓣开闭运动是否正常，有无穿孔及赘生物；左心室流入道是否通畅；左心室，壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；左心室流出道是否有梗阻；主动脉瓣开闭是否正常，有无穿孔赘生物；升主动脉管壁、管腔是否正常；腔内血流是否正常。2、右心室流入流出道切面 右心房大小、房壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；三尖瓣开闭运动是否正常，有无穿孔及赘生物；右心室流入道是否通畅；右心室大小，室壁厚度是否正常，舒缩运动是否正常；右心室流出道是否有梗阻；肺动脉瓣开闭是否正常，有无赘生物；肺动脉管壁、管腔是束正常；腔内血流是正常。3、经胃左心室短轴切面 左、右心室腔大小及形态；左、右
15、心室比例及室间隔凸向哪一侧；室壁厚度和搏动幅度；腔内血流是否正常。4、食管中段四腔心切面 各房室大小及其比例；切面中心壁的厚度、搏动幅度、连续性；二尖瓣和三尖瓣的形态结构和开闭功能；腔内血流是否正常。5、降主动脉短轴切面 降主动脉管腔大小及形态；主动脉壁各层是否增厚，回声增强；是否存在夹层或假性动脉瘤；腔内血流是否正常。6、升主动脉长轴切面 升主动脉管腔大小及形态；主动脉壁各层是否增厚，回声增强，是否存在附壁血栓和粥样斑块；是否存在夹层或假性动脉瘤；腔内血流是否正常。十一、TEE 标准化切面的参数测量1、心血管壁、腔参数测量参数参考值 正常值是描述正常心脏结构和功能的基础，最重要的参数莫过于心
16、血管腔的内径和房室、血管壁的厚度。通过将测量值与正常参考值（表 3）的比较，即可发现心血管的影像学异常。2、左心室参数测量及功能评价 定性分析后可以对左心室功能进行进一不步的定量评价。所谓定性分析，是在观察了一系列前述的正交切面后对左心室射血分数做出的目测评价。TEE 的左心室定量分析，可以比照 TTE 的 M 型、二维和多普勒方法，但是还缺乏 TEE 的正常值。左心室有两条功能曲线，容积-时间曲线（图 7）和压力-时间曲线，左心室容积- 时间曲线的最大值点对应着左心室舒张未容积，最小值点对应着左心室收缩未容积，最大值点和最小值点之间的差值反眏每搏输出量（SV ）。EF（射血分数） =SV/E
17、DV。术中获得实时精确的 LV 容积-时间曲张尚不容易，需要用实时三维超声心动图技术、二维和三维图像自动分割技术（图 8）、结合辛普森法计算得到，这种方法用在术中监测左心室的容积-时间曲线成本较高。如果心室形态正常，我们还是推荐用 M 型超声测量LVEDDDLVESD，计算 FS(FS=LVEDDLVESD/LVEDD)或者左心室中段短轴 2D 切面测量计算FAC=LVEDALVESA/LVEDA；EF2FS 。3、左心室舒张功能 TEE 可以准确而有效地评价左心室舒张功能，包括二尖瓣口血流、肺静脉血流和组织多普勒频谱的测量。较TTE， TEE 在这此测量中的优势是能获得更好的多普勒取样线角度
18、。如果 TEE 图像质量差或者探头无法在胸前放置，则可以改用 TEE 方法评价左心室舒张功能。有研究报道，对于进行冠状动脉搭桥手术的患者，仅应用二尖瓣环侧壁位点的 e峰10cm/s 和跨二尖瓣的 E/e8就要以简单地评价左室舒张功能障碍，并预测远期主要心血管事件的发生。4、经胃底左心室短轴切面评价心功能 以左心室中段短轴切面为例（图 9），在这个切面上，可以观察左、右心室的心腔太小，室壁厚度。左心室内经正常值男性 55mm，正常情况下左心室和右心室横径的比例关系大约是 5：2；而左心室舒张末面积（LVEDA）和左心室收缩末面积（LVESA）比例大致是 2：1.TEE-Focus 在心室舒缩异常
19、的超声图像监测模式（图 9，表 4）：（1）外周血管扩张模式（图 9A）特征是左房压正常，LVEDA 正常，LVESA 显著减小，差值增大，比值增大，室壁运动正常/增强；（2）心衰模式（9B）的特征是左房压升高，LVESA 与 LVEDA均增大，差值减小，比值减小，室壁运动减低；（3）容量不足模式（图 8C ）特征是奁心房压降低，LVESA 与LVEDA 均减小，差值减小，比值减小，室壁运动正常 /增强。5、二尖瓣参数测量及功能评价 二尖瓣是左心房和左心室之间的血流阀门，二尖瓣的开闭依靠房、室感差的驱动。二尖瓣环是具有动态变化性能的纤维肌性环、呈马鞍形，收缩期瓣环径缩小，朝向心尖运动，舒张期瓣
20、环径扩大，背离心尖运动。二尖瓣有两个瓣叶，前叶约占二尖瓣表面积的三分之二，后叶呈 C 型，盘绕在前叶周围，占二尖瓣周长约三分之一，二者在前外侧和后内侧交界处会合。二尖瓣的前、后叶均可分为三个小叶，二尖瓣瓣叶左心室面的腱索附着在两组乳头肌上，分别为前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。每一组乳头肌发出腱索附着在相邻的前后瓣叶上。TEE 切面可用来评估二尖瓣系统的每一部分，检查时将探头送至食管中段，操纵探头调整成像的角度使声平面对准二尖瓣环中心，探头晶片置于 00-100 食管中段 4 腔心切面后开始旋转声平面，依次获得食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室 2 腔切面、食管中段左心室长轴切面，在各个标准切
21、面上要以观察不同小叶的功能状态，各个小叶与标准切面的对应关系如图 10 所示。TEE 切面与二尖瓣分区的对应关系可用于二尖瓣脱垂部位的判断，但要注意的是：一定要将 2D 或 3D 图像与二尖瓣模型对应起来，不理解切面和模型 之间的空间关系，直接用文献上的分区对应实际的超声图像会导致定位不准和交流障碍（图 11，图 14）；另外，经胃底基底段短轴切面对诊断瓣叶裂和穿孔很有帮助，彩色多普勒可以提供有关反流束起源的信息（图 14）。二尖瓣环是一个空间立体环，形状近似“马鞍形”，美国超声心动图学会指南建议应用 4 腔心切面于舒张中期测量二尖瓣环径，并应用圆形公式来计算瓣环面积，但是这种计算方法简化了瓣环的复杂结构。本文推荐应用左室长轴和交界区切面测量二尖瓣瓣环径，计算二尖瓣环面积。左心室长轴测量二尖瓣环径时，应仔细观察二尖瓣瓣叶的附着点。而这种相互垂直的两个平面在多平面或三维超声（图 6-15，图16-6）上很容易得到。
