普通高中免学杂费申请表（2017 秋季）学校名称：石门县第一中学姓名 性别 出 生年 月民族 政治面积 入学时间年级班级 身份证号码照片姓 名 年龄 与本人 关系 工作或学习单位 工作或学习单位家庭成员情况主要收入来源家庭人口总数户籍性质农村 城镇居民 其他人均年收入家庭经济状况家庭住址及邮编特困证明登记人信息特殊困难情况分类姓名 身份证号码 特困证件号码 联系电话建档立卡贫困户 是否残疾 是否农村低保 是否特殊困难情况分类登记农村特困供养 是否扶贫部门意见 签名 公章 年 月 日民政部门意见 签名 公章 年 月 日受助资格审核意见 残联意见 签名 公章 年 月 日学校审核意见负责人签字：（公章） 年 月 日说明：1.受助资格审核意见一栏由相关部门填写“通过审核”或“不通过审核” 。2.学校审核意见按相关部门审核意见填写。
