洛阳第三人民医院住院患者病情评估表科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 一般资料入院时间 年 月 日 时 分(24 小时制) 初步诊断： 入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 其他 第 次入院病史采集、体检：主管医师 值班医师 联系人 电话 与患者关系 联系人态度：关心 不关心 过于关心 无人照顾 基本情况评估过敏药物或食物：无 有： 手术外伤史：无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史：无 有： 大小便：正常 异常： 意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其他 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其他 体格检查：T P R BP W 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阴性体征：无 有： 风险因素评估心脑血管：无 有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 心理状况：良好 差： 其他：无 有： 其他治疗风险及预后： 患者及家属注意事项： 评估等级： 一般 病重 病危 护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 评估医师签名： 评估时间： 年 月 日 时 分(24 小时制) 上级医师签名：
