1、姓名： 吉永祥 病区： 内科病区性别： 男 出生地： 贵州省毕节地区赫章县年龄： 57岁 住址： 赫章县古基乡元宝村元宝组民族： 汉族 入院日期： 2012-07-10 09:10婚姻: 已婚 记录日期： 2012-07-10 09:10职业： 农民 病史陈述者： 患者本人主 诉： 反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时现病史：患者10+年来因受凉或天气变化出现咳嗽，咳痰，胸闷，阵发性咳嗽咯少许白色粘痰，无呼吸困难，多次就诊于赫章县人民医院检查诊断为“慢性支气管炎”具体诊断和治疗不详，症状好转出院。出院后发作常自服“强的松” 、“氨茶碱”等药物后可缓解，具体剂量不详。2小时前患者重体力
2、活动上诉症状加重，呈阵发性咳嗽、伴胸闷、气促、喘息，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸及粉红色泡沫痰.无发热、盗汗，无尿频尿急尿痛及血尿。病来精神饮食睡眠差，二便未见异常。体重无明显变化。 既往史：既往身体差，有10年慢性支气管炎病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。 婚育史： 21岁结婚，育有2男1女，爱人及子女身体健康。家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体 格 检 查T 37.3 P116次/分 R 26次/
3、分 BP 130/80mmHg. 一般情况：发育正常 ,营养 中等 ，面容痛苦 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤粘膜：皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结：浅表淋巴结 无肿大、无压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡，咽充血，扁桃体 不肿大 。颈部：颈软对称 ，无颈静脉怒张、
4、无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸部：胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音 、呼吸音粗 ，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，左上腹及脐周无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-), 肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无
5、叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。肛门和外生殖器：外生殖器正常 ，肛门无异常 。脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常 ，无畸形，无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。专科情况： 吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院。查体：T 37.3，P116次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg. 发育正常 ,营养中等 ，慢性面容 ，主动体位 ，查体合作 。口唇发绀，咽充血，扁桃体不肿大 。颈
6、软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音 、呼吸音粗 ，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 116 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，全腹柔软，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏（-）肝脾未双肾未触及 。肝浊音界正常 ，肝区无叩击痛，移动性浊音（-） ，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。余无特殊。辅 助 检 查胸片结果提示：考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染，心电图：窦性心动过速，st改变。 WBC13.2109/L,Rbc6.31012/L ,Hb1681012/L ,PLT152109/L, N:81.0%,E:5.2%.初 步 诊 断：1.慢性支气管炎急性发作(喘息型）.2.慢性阻塞性肺病.医师签名： 范贤美2012 年 07 月 10 日 11 时
