1、急性再生障碍性贫血治疗进展 发表时间：2010-05-18 发表者：王茂生 (访问人次：626) 再生障碍性贫血是由于物理、化学、生物及其他原因不明因素引起的骨髓造血干细胞和微环境损伤导致的骨髓造血功能衰竭，引起全血细胞减少的一组综合症。其中，急性再生障碍性贫血，即重型再生障碍性贫血型（SAA-），以其发病急，进展迅速，出血感染重，死亡率高为特点，自然病程 6个月左右。近 20 余年来随着免疫、生物工程等学科的发展，该病的治疗方法不断更新，疗效逐渐提高，1 年生存率已从 20 世纪 80 年代的低于 10上升至 70左右1，现将其临床治疗进展介绍如下。1 免疫抑制剂（IST）：急性再障病情危重
2、，单用雄激素治疗疗效差，有效率仅 25%3。近年来异常免疫介导在再障的发病机制中的作用日益受到重视，采用免疫抑制剂治疗，已使急性再障疗效明显提高。常用的免疫抑制剂有：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、环孢菌素 A（CsA）、大剂量环磷酰胺（HD-CTX）、大剂量甲强龙（HD-MP）。1.1 ATG/ALG 是用人胸腺细胞淋巴细胞免疫动物后获得的免疫球蛋白复合物，是一种对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆抗淋巴细胞血清，属于免疫调节剂。ATG/ALG 能通过补体依赖的细胞溶解途径直接杀伤淋巴细胞，使外周血淋巴细胞数目在短时间内迅速减少到治疗前的 10以下；还可以刺激T
3、 淋巴细胞释放造血生长因子。ATG 在体内可以降低再障骨髓中CD34+细胞 Fas抗原的表达，低剂量的 ATG 还可引发活化 T 细胞的调亡并诱导免疫无反应性的发生4,5,6。自从 Mathe 于 1979 年首次应用 ALG治疗急性再障以来，ATG/ALG 已成为缺乏合适供髓者急性再障病人的主要治疗措施。常用剂量为1540mg/(kgd)连续静滴 410 天，通常为 15 mg/(kgd)，连续 5 天，因易发生过敏反应，用药前须皮试，对兔或马蛋白过敏者和有急性病毒感染时，不宜使用此药品。为了预防血清病样反应，在停用 ATG/ALG 后第7 天每日口服泼尼松 1mg/(kgd)，约 1 周。
4、单用 ATG/ALG 治疗，其有效率达4070% ，可使 4080的急性再障病人脱离输血7。Paquet 治疗 146 例 AA，其 6 年生存率 N-SAA 为 719；SAA 组为487；VSAA 组为 387。有些急性再障病人对第一疗程的 ATG 治疗无反应，可重复使用，约 5063的病人可能对第二疗程或更多疗程ATG 起反应8。但重复使用要注意少数病例在治疗后数月至数年可发展为骨髓增生异常综合征、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿9。ATG/ALG 常见副作用为发热、寒战、头疼、血小板计数减少、出血趋势加重、肝功能异常、无菌性骨坏死等。1.2 CsA 是从土壤里真菌属提取的抗真菌代谢产
5、物。治疗再障的机制为：调节 T 细胞亚群比例；抑制细胞表达 IL-2R 生成 IL-2 及 T 细胞对 IL-2 的反应性；抑制了 T 细胞生成 IFN- 对造血的负调节；间接促进 CFU-GM 生长10。CsA 的治疗剂量以每日 37mg/kg 为佳，增加剂量并不增效，用药时间至少 4 个月，但 3 个月多可起效，血象稳定后再维持 3 个月左右然后逐渐减量及停用。作为特异性免疫抑制剂，CsA 单用治疗 AA 的疗效为 4050，与其他免疫抑制剂合用可明显提高急性再障的治疗有效率与生存率。即使是 ATG 治疗无效者，用本药仍有效。CsA 具有不抑制骨髓、不增加感染机会、使用方便的优点，但具有肝
6、肾功能损害、牙龈增生、多毛、手震颤、皮肤色素沉着等副作用11，多数病人停药后可恢复。1.3 CTX 是一种烷化剂，对 DNA 链产生多种化学作用，能降低外周血淋巴细胞数量，减少 IgG、IgM 抗体生成，抑制机体的免疫反应，对免疫效应细胞在质和量上均有影响12。1996 年BrodskyU1 报告用HD-CTX45mg/(kgd)共 4 天治疗 10 例SAA，长期随访结果，除 3 例无效外，7 例获长期持续性缓解，无复发和发展为克隆性疾病。TisdaleU2 （2000）将 24 例初治 SAA 病人随机抽样分组，CTX50mg/(kgd)或 ATG40mg/(kgd)，连用 4 天，两者均
7、合用6 个月的 CsA 治疗，结果两组有效率无明显差别，但接受 CTX 治疗的病人需要更强有力的支持治疗。这表明 CTX 是一种有治疗前景的药物，但运用这种毒性大的药物是否合理，尚需大量的抽样试验和长期随访来决定。1.4 HDMP 的作用可能与抑制 T 淋巴细胞增殖，降低 T 细胞和总淋巴细胞数有关。另外，它也可减轻或消除 ATG 所引起的过敏及血清病反应。BacigalupoU3 等（1980）首先报道 HDMP 治疗SAA，一般剂量为20mg/(kgd)，静脉输注，每隔 34 天半量递减，疗程为 3045 天，疗效不及 ATG/ALG 或 CsA。副作用较明显，可引起高血压、低血钾、激素性
8、糖尿、柯兴氏征，精神症状等，且易并发肺炎、败血症等严重感染，目前多与其他药物组成联合方案作用。1.5 免疫抑制剂联合治疗。由于各种免疫抑制剂的作用机制不尽相同，而且再障免疫介导致病机制相当复杂，应用单一免疫抑制剂治疗急性再障难以获得理想疗效。多药联合有利于提高临床疗效，其优点有：各种药物作用机制不同，联合免疫治疗时药理作用范围明显大于单药治疗，各药协同和互补作用可显著增加 IS 的治疗效应。例如，ATG/ALG 对淋巴细胞的毒性作用及 CsA 对 T 淋巴细胞的功能性阻断作用强化抑制了 T 淋巴细胞异常免疫13，延长 CsA使用，可持久解除T 淋巴细胞对造血的负调控。联合治疗更有利于 IS治疗
9、的顺利进行。例如，ATG/ALG 除免疫抑制外，还有直接或间接刺激造血祖细胞增殖、分化的作用，CsA 能减轻 ATG 的血清病程度14,15。2 可与免疫抑制剂联合应用的药物 单纯应用免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血，毒副反应大，患者耐受度低，联合其它药物可减轻毒副作用，增强疗效。常用的药物有：雄激素、大剂量丙种球蛋白、造血因子(HGF)等。2.1 雄激素单用对于急性再障效果不佳，有效率仅达253 。它与免疫抑制剂合用，可起到增效作用。目前使用的雄激素有康力龙、安雄、大力补、达那唑、丙酸睾丸酮等，其中以康力龙最为常用。康力龙治疗再障主要通过在体内还原成 5 及5 双氢睾丸酮(DHT)两种活性物
10、质发挥作用，5-DHT 可使内源性促红细胞生成素(EPO)增加而刺激红系造血，5-DHT 也可直接作用于造血干/祖细胞，使三系造血增加。2.2 大剂量丙种球蛋白治疗急性再障的作用机制为：清除入侵骨髓干细胞及微循环并造成干细胞生长抑制的有关病毒；通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆；与 干扰素等一类淋巴因子相结合，以去除其对干细胞生长的抑制作用16。治疗剂量为0.51.0g/(kgd)静脉输注，疗程 35 天。治疗初始加用大剂量丙球静滴，除有免疫调节，还有抗病毒、抗感染及提高血小板的功能，为发挥其它药物的治疗作用以及骨髓功能的恢复赢得了时间。2.3 造血因子 GM-CSF 或 G
11、-CSF 合并EPO 可刺激去除负调控后的骨髓残留造血干/祖细胞，缩短造血恢复所需要的时间，特别是前 3个月还可加强残留中性粒细胞的功能，减少早期感染，使患者有机会获得充分的免疫抑制治疗而提高疗效17,18；G-CSF 也可促使其它 HGF 如 IL-3、干细胞生长因子(SCF)等释放19；EPO 在刺激红系造血祖细胞增殖的同时，也有促进血小板生成作用20。Champlin 等17也进一步提出将作用于早期造血干细胞的 HGF (如 IL-3、IL-1、IL-6 等)与主要起促分化作用的HGF (如 EPO、GM-CSF、G-CSF 和促血小板生成素)联合应用,可提高免疫抑制疗法在难治性 AA患
12、者中的疗效。3 单克隆抗体 Melenhorst等发现急性再障患者骨髓活检标本的造血组织残留区中 CD3+T 细胞显著高于对照组，而且 CD4+与 CD8+细胞均增高，比例接近 1，CD4+Th1 细胞也数量增多，有明显的细胞毒作用，共同引起造血功能衰竭21,22。因此设计了CD4、CD8 和 CD3 单克隆抗体。CD4、CD8 单抗治疗急性再障有效的原因可能和如下机制有关：恢复 CD4+/CD8+淋巴细胞的比例，尤其 CD4+Th1/CD8+细胞的比例，减少细胞毒T细胞的数量。CD3 单抗可直接与 CD3 分子结合，通过阻断和调变细胞受体(TCR)而影响 TCR-CD3 复合体的结构及抗原信
13、号向胞内的传递，从而也就抑制了 T 细胞的功能23。单抗与相应淋巴细胞膜表面抗原结合后，也可通过补体依赖的细胞毒作用而清除部分淋巴细胞24，使淋巴细胞的总数有一定程度的减少。衣旭华等25采用单克隆抗体 CD4、CD8 联合CsA(治疗组)治疗 SAA21 例（CD4、CD8单抗治疗剂量为各 510mg/d，静滴 2h，连用 5d，用药前给予地塞米松 5mg/d 静注），并与 ALG联合 CsA(对照组)治疗 SAA20 例进行比较。结果发现两组总有效率分别为 76 2%与 65 0% (P0 05)，但早期血象的恢复快于对照组(P 2SAA 的治疗21 造血干细胞移植目前临床对于 SAA 的造
14、血干细胞移植主要分为人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HIA)相合同胞问的异基因骨髓移植(allobonemarrowtransplantatjon，AlloBMT)、无关供者的异基因骨髓移植(matchedunrelateddonorBMT，MUDBMT)、外周血造血干细胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐血移植。对于 SAA的一线治疗，是对有 HLA 相合同胞供体的年青患者，进行异基因造血干细胞移植。HLA 相合同胞供者骨髓移植为目前最为理想的治疗方案，治愈率可达75，理想的患者条件应为年龄3O 岁
15、的移植效果差，适应证年龄要求为50 的患者可能在疾病的演变过程中进展为 SAA 一型，提示 IST在 NSAA中的应用有一定的意义。国内涂传清等以 CSA联合司坦唑醇治疗 NSAA62 例，同时检测治疗前 T 细胞亚群的改变，结果显示，总有效率达806，治疗前患者CD4CD81 者疗效明显优于 CD4CD81 者，提示 CD4CD8 比值可作为联合用药的一个指标。陈协群等以相同的方法治疗了 14例 AA 病例，其中 4 例为NSAA。结果发现 4例 NSAA患者，经 CSA 与康力龙联合治疗后，其血红蛋白、白细胞、血小板均有明显上升，提示联用免疫抑制剂较单用雄性激素更有益于部分NSAA 的白细
16、胞和血小板的恢复。大量的文献报道证实，雄性激素与CSA 联合应用治疗 NSAA 能显著提高疗效达 8O，大于两药单用的疗效，同时可提高CSA 的血药浓度，加强免疫治疗效果。根据目前国内的治疗经验，笔者认为，对于部分常规方法疗效不好的 NSAA，可以根据 T细胞亚群等免疫指标的检测结果，积极采用以CSA 为主的 IST 治疗，也可以选择应用大剂量免疫球蛋白、甲基泼尼松龙。ATGAIG 治疗中会引起血小板及中性粒细胞减少，血小板输注需求量增加，易发严重感染，所以支持疗法是 ATGAIG 治疗过程中不可忽视的重要环节，否则会增加治疗过程中的病死率。在支持治疗条件较好的医院，也可以选择应用 ATGAL
17、G 治疗NSAA，无条件的基层医院似乎选择 CSA更妥当。由于HDCTX 的早期毒性作用较大，用于 NSAA 的治疗应慎重。再障的治疗是一个综合、期的治疗过程，经过合理的治疗，大多数患者可以达到相对平稳的疗效或缓解，少数可治愈，但仍有复发可能，停药时应逐渐进行，完全停药后最好定期随访。目前对于 SAA 以 IST，ATG，CSA 合用为标准方案，有条件可作造血干细胞移植；NSAA 以雄性激素为基础，联合 CSA、中药。不主张作造血干细胞移植；造血生长因子可用于 AA 的辅助治疗。再生障碍性贫血的诊断和治疗进展刘晓帆，郑以州. 国际输血及血液学杂志. 2007；30（1）：510【病理机制】近年
18、来有关AA 病理机制研究的不断深入为其诊断水平的提高，以及治疗方案的选择提供了新的理论依据。近年来的实验研究结果显示 T 淋巴细胞介导的造血干细胞(HSC)免疫损伤是AA 发生的病理基础。介导异常免疫的 T 淋巴细胞分泌可溶性的造血负调控因子干扰素(1FN)-r，并激活 Thl型细胞反应，进一步分泌IFNr、白细胞介素(1L)2、肿瘤坏死因子(TNF)a 等细胞因子，上述造血负调控因子能够诱导 HSC 表面 Fas 抗原表达增强，在促凋亡因子的协同作用下通过 FasFasL 途径导致 HSC 凋亡，IFN-g 在 AA 病理生理过程中发挥关键性作用。体内实验证实抗 IFN-g 的单克隆抗体能有
19、效阻止活化的T 淋巴细胞诱导 AA 的发生；另有研究发现 CD8+T 细胞内 IFN-r 水平的变化与 IST 的疗效显著相关，并为 AA 复发的可靠预测指标之一。免疫抑制治疗（IST），如抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、环孢霉素 A(CsA)、或 ATG 联合 CsA 治疗 AA 的良好临床疗效进一步证实了本病发生的异常免疫损伤理论。有关 T 淋巴细胞受体(TcR)的研究发现许多 AA 患者存在 TcR 可变区 b亚家族的特异性扩增，说明其体内存在抗原触发的异常免疫反应，触发异常免疫反应的因子包括已知的化学、物理、生物因素和某些其他的未知因素，上述因素启动免疫反应的确切机制尚未明了。端粒是染色体
20、末端的一段正常结构，它对于维持染色体的正常结构和延缓其衰老具有重要作用。新近研究显示某些个体存在 AA 易患的遗传学异常，如端粒酶 TERC 基因和反转录酶TERT 基因的突变。来自美国国立卫生研究院(NIH)的研究发现约 13 的获得性AA 患者白细胞存在因TERC 和TERT 基因突变所致的端粒缩短，由此推断端粒酶基因的复合突变可能是骨髓造血功能衰竭的遗传性危险因子，由于端粒的进行性缩短，最终导致 HSC 的衰老，并因此易受外界环境损伤因素的攻击，这与肿瘤形成理论中的“二次打击学说”不谋而合。【获得性 AA的诊断要求】 符合现行的AA 诊断标准； 排除其他的骨髓衰竭性疾患，如 PNH； 排
21、除先天性AA； 明确获得性AA 的可能病因，如病毒性肝炎； 明确或排除是否同时合并克隆性细胞遗传学异常或PNH克隆。【获得性 AA的诊断标准】大量临床资料充分证明中性粒细胞绝对值(ANC)和严重的中性粒细胞减少的持续时间与患者预后密切相关。国际上根据外周血细胞水平和疾病发展的严重程度将获得性 AA分为重型 AA(SAA)与非重型 AA(NonSAA)。获得性 AA外周血细胞计数应符合下列三项中的两项： 血红蛋白 6 个月，或外周血细胞水平完全恢复后 CsA 缓慢减量；如 3 个月时无治疗反应者，可考虑行第二疗程 ATG 治疗，如第二疗程ATG 治疗3 个月时仍无治疗反应，或疾病进展为 SAA，
22、则按 SAA治疗。三、SAA 治疗策略SAA 宜及早行 HLA匹配同胞供体的异基因(Allo)BMT或 ATG+CSA 的 IIST： 40 岁，选择 ATG+CSA 治疗，后续治疗同NonSAA，如第二疗程ATG 治疗3 个月时仍无治疗反应，H40 岁患者可考虑替代供体的 AlloBMT；40 岁患者可考虑行第三个疗程 ATG 治疗、或其他处于临床研究的试验性疗法、或支持治疗维持。【AA 的造血干细胞移植(HSCT)治疗】一、同胞供者 AlloBMTHLA 匹配同胞供者 AlloBMT 是治愈 SAA 的主要手段，但仅 30患者有机会接受这一治疗手段。CsA 的应用明显减少和降低了排斥反应和
23、移植物抗宿主病(GVHD)的发生率和严重程度，使得接受 Allo-BMT 患者的长期生存率明显提高，目前多数资料显示 SAA，尤其是儿童患者 Allo-BMT 后长期生存率可达 80。与 IST 相比，AlloBMT 疗效更为彻底，以及低复发和低克隆性血液系统疾患发生率。影响Allo-BMT 疗效的主要因素包括患者年龄、度急性GVHD 以及预处理方案包含胸腹照射(TAI)；法国 StLouis医院的大宗病例报道证实移植前接受的任何 IST 治疗都将对 AlloBMT 疗效产生不同程度负面影响。目前较为一致的观点认为环磷酰胺(CTX)联合 ATG的预处理方案，以及CsA联合甲氨蝶呤(MTX)的
24、GVHD预防方案更适合 SAA患者。二、无关供者 AlloBMT(UBMT)早期 Horowitz等报告一组SAA 接受UBMT 的疗效，预处理方案为 CTX、ATG 和全身照射(TBI)，20 岁组 5年生存率44，2l40 岁组为35，本组患者主要死亡原因是GVHD、移植失败和机会性感染。由于 UBMT 高发的移植排斥率和严重的 GVHD，其早期治疗SAA 的 3年生存率仅为2640，故仅将其作为 IST 难治或复发病例的解救治疗。但是，随着移植和HLA 配型技术的发展、支持治疗的改善，UBMT 治疗 SAA 的生存曲线已渐接近同胞Allo-BMT。Kojima 等报道 UBMT 治疗15
25、 例 IST 难治病例获得良好疗效。全部病例年龄小于 20岁，均为 IST难治病例，依赖输血，自诊断 SAA 至移植的时间为 34个月(874 个月)，其中半数患者接受过多次血制品输注。预处理方案为CTX、ATG 和 TBI，所有病例成功植活，5 例发生度急性 GVHD。随访 51 个月(286 个月)，全部病例均存活，除1 例发生广泛的慢性GVHD 外，其余 14 例生活质量良好，一般状况评分90 分，结果令人鼓舞。另外需要指出的是，鉴于临床上UBMT 常用于 IST无效的 SAA，这就引出一个新的问题，即早期使用UBMT 是否可以改善患者预后，其典型例子就是多疗程ATG 后接受 UBMT的
26、儿童患者预后差于一疗程后应用者。三、非清髓 BMT非清髓 BMT 的治疗优势在于通过降低预处理方案的强度，从而减少治疗相关死亡和移植排斥，这对于多数伴有大量血制品输注史的难治性 SAA 患者具有重要的意义，从而成为目前研究的热点课题之一。最近欧洲骨髓移植协作组(EBMT)和 NIH 都报道了小样本研究，显示非清髓BMT 适用于年轻的 IST 难治 SAA 病例，2 年生存率70一 80。【AA 的 IST】IST 适用于以下患者： NonSAA 依赖血制品输注； 年龄3045 岁 SAA 或 VSAA； 30 岁 SAA 或 VSAA 但无 HI+A 匹配同胞供者。IST 疗效反应率似不受病因学(如肝炎、病毒接触史、PNHAA 综合征)的影响，但 ATG 单用治疗 SAA 反应率明显低于 ATG+CsA；ATG+CsA 治疗Non-SAA 反应率明显高于CsA单用。ATG 十 CsA 的联合方案已成为目前 AA 的标准疗法，具体用法为马 ATG（20mg.kg -1.d-14d），或兔 ATG（3.5mg.kg -1.d-15d）)联合 CsA（1215mg.kg -1.d-1，分 2 次口服，连续 6 月）。NIH 和欧洲多中心研究表明其有效率7080，5 年生存率80一 90。
