1、建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请项 目 名 称 钴60 治疗室建 设 单 位 泗 阳 县 中 医 院 （ 盖 章 ）法 定 代 表 人 洪 朝 阳联 系 人 郑 华 国联 系 电 话 13705247975邮 政 编 码 223700邮 寄 地 址 泗阳县解放北路 15 号 中华人民共和国环境保护部制说 明1.本验收申请替代我部环发2001214 号文件和环发200297 号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发2001214 号文件和环发200297 号文件。2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环
2、保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。3.表 格 中 填 不 下 或 仍 需 另 加 说 明 的 内 容 可 以 另 加 附 页 补 充 说 明 。4.本验收申请一式五份，主送负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门，在正式审批后分送有关单位存档。表一 基本信息建设项目名称（验收申请） 钴60 治疗室建设项目名称（环评批复） 钴-60 治疗机房建设地点 泗阳县解放北路 15 号，医院西南角行业主管部门或隶属集团 泗阳县卫生局建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 新建环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 江苏省环保局审批、核准、备案
3、机关及批准文号、时间 江苏省环保局环境影响报告书(表)编制单位 泗阳中医院项目设计单位 宿迁市泗阳县建筑设计院环境监理单位 泗阳县环保局环保验收调查或监测单位 江苏省辐射环境监测管理站，江苏省环保厅工程实际总投资（万元） 140.00 万元环保投资（万元） 40.00 万元建设项目开工日期 1999-07同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期江苏省卫生厅， （2000）第 02 号，200004-10建设项目投入试生产（试运行）日期 2000-04表二 环境保护执行情况环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情 况 备 注建设内容（地点、规模、性质等）建设地点：
4、医院医疗区西南角;占地面积：250 平米建筑面积：224 平米建设用途：钴-60 放射治疗用房实际建筑面积 206 平米，其他同批复生态保护设施和措施1.水土保持方案：水土平衡，建设废弃物妥善处理2.自然生态：科学合理绿化。1.水土保持 ：原地取土，建筑过程中弃渣送去相关废弃物接受场所，开挖面回填。外铺以水泥地面。2.钴室周边种植绿树，地上铺有草皮，载以花木。污染防治设施和措施1.建筑施工过程中注意噪声，粉尘等污染控制。2.钴室做到安全防护，漏射线达到标准。3.钴源安装过程中，确保安全。1.建设过程中采取围墙隔离措施2 钴机房采用混凝土围墙屏蔽，有迷路通道，铅们防护，报警设备3.放射源采用密封型装置工作，安装过程中撤离周边居民。其他相关环保要求-1.请相关单位定期对周边居民点进行剂量检测。2.对于可能出现的环境问题，做了各种预案。注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。表三 验收组意见表四 验收组名单姓 名 单 位 职务/职称 签 名组 长（副组长）成 员表五 地方环境保行政主管部门意见(公章)经办人(签字): 年 月 日表六 负责验收的环境保护行政主管部门意见(公章)经办人(签字) 年 月 日
