1、医 疗 质 量 检 查 表市 卫 生 局备注：一、本表总分 1000 分， 单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。二、各组及时将检查结果记录在2009 年医疗质量督查评分表，并把发现的工作亮点填写在工作亮点简介。附件：1.门诊处方评价表；2.心肺复苏技术操作考核评价标准。1重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分1.1 核心制度知晓情况（30 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房负责人、主治 医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人扣 4 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣 2 分。1.
2、 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 （150 分）1.2 首诊负责制（15 分）1.2.1 了解急诊内科、外科各 2 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 2 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分。1.2.2 了解急诊外科 2 名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 2 分。1.2.3 了解外科、内科系统各 2 个病房各 2 位医师对转科、转院流程的掌握情况， 检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣 2 分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣 1 分。21
3、.3 查房制度（15 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽 查住院 10 天左右病历)，共 查 8 份病历， 查看查房制度落 实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣 1 分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 （100 分）1.4 疑难
4、病例讨论制度（15 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 2009 年 7、8、9 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 3 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名），每例扣 1 分。31.5 危重患者抢救制度（15 分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。 现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣 2 分/科；辅助科室
5、无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣 1 分/科；辅助科室无 抢救药品或抢救药品已过期的，扣 1 分/科。1.6 会诊制度（15 分）抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各 2 个病房各 2 份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每次扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的每次扣 2 分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会 诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。41.7 术前讨论制度（15 分）查看外科系统 2
6、 个病房中等难度以上手术的运行病历各 2 份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣 1 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。 （100 分）1.8 死亡病例讨论制度（15 分）1.8.1 通过检索死亡病例，检查 ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历 4 份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 3 分;1.8.2 查看内、
7、外科系 统各 2 个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名），每次扣 1 分。51.9 交接班制度（15 分）参加 1 个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每病房扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；查看内、外科系统各 2 病房的交接班记录本、病 历：夜班有处置，但病 历中未记录的，每例扣 1 分；无交接班本的，每病房扣 3 分；交接班记录项目填写不全的，每例扣 1 分。调阅检查前 6 个月外
8、科 2 个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各 2 份。2.1 实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40 分）2.1.1 首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣 1 分；2.1.2 首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣 1分；2.1.3 入院诊断不准确每例次扣 2 分，不全面每例次扣 1 分，不及时每例次扣 1 分；2.1.4 住院 3 日确诊率低于 90扣 5 分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。 （200 分） 2.2 实行手术资格准入、分级管理制度，重大手 术报告、 审批制度（30 分）2.2.1
9、 检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣 1 分；2.2.1 检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣 2 分，讨论内容不合要求每例扣 1 分；2.2.3 查医务科手术上报登记本，一例未上报扣 1 分。重点要求 检查方法与检查内容62.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200 分），2.3 加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手 术适 应症、风险评估、术前查对、操作规范、 术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落 实（40 分）2.3.1 术前诊断错误每例次扣 5 分，手术适应证不强每例次扣 1 分，手式选择不合理每例次扣 1分，抗菌药物应用不合理每例次扣 1 分， 术
10、前检查 不充分每例次扣 1 分，缺知情同意 书每例次扣 2 分，缺器械清点单每例次扣 2 分；2.3.2 术中意外处理不及时或不正确每例次扣 5 分，术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1 分；2.3.3 术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣 1 分，并 发症处理不规范每例次扣 1 分。72.4 麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复 苏实行全程观察（30 分）2.4.1 无访视记录每例次扣 1 分；2.4.2 未签知情同意书每例次扣 2 分；2.4.3 麻醉方式不合理每例次扣 1 分；2.4.4 检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣 1 分；2.4.
11、5 麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣 1 分；2.4.6 未实施全程观察者每例次扣 1 分；2.4.7 无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣 1 分。82.5 加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（30 分）2.5.1 下医嘱和改医嘱不及时每例次扣 1 分；2.5.2 治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣 1 分；2.5.3 并发症未及时处理每例次扣 1 分；2.5.4 治疗效果不佳每例次扣 1 分；2.5.5 大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣 1 分；2.5.6 检查医嘱与报告单不符每例次扣 1 分；2.5.7 重要检查结果在病程录中无记录每例次
12、扣 1 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200 分），2.6 处理急、危重症的应急反应能力（20 分）2.6.1 各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），每例次扣 1 分；2.6.2 抢救过程无记录每例次扣 5 分，记录不完整、不及时每例次扣 1 分；2.6.3 无危重通知书、谈话记录、家属 签字每例次扣 1 分；2.6.4 专科抢救设备或救治不达要求各扣 2 分。92.7 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日（10 分）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过 3 天扣 5 分，超过 5 天不得分。3
13、.落实病人安全目标。（100 分）3.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、 处理重大医疗过失行为 和医 疗事故（ 20 分）3.1.1 有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；3.1.2 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；3.1.3 医院职能部门能够熟知 与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3.1.4 对全体员工进行“ 重大医 疗过失行为、医疗事故防范 预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣 5 分。103.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20 分）3.2.1 建立健全各科室
14、（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求 标准）；3.2.2 能够使用 2 种确认病人身份的方法；3.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后 5 位在院患者）；3.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣 5 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分113.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20 分）3.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件
15、）；3.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值” 或其它重要 检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查 文件）。以上每项缺少扣 4 分。1.3.4 随机抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2 分。3.落实病人安全目标。（100 分）3.4 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20 分）3.4.1 医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣 4 分）；3.4.2 有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各 2 名，每 1 人不知晓上述制度和程序扣 2分）；3.4.3 实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共 2
16、 组， 1 组不合格扣 4 分）。123.5 防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20 分）3.5.1 医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少 1 项 扣 4 分）；3.5.2 检查床位使用率前 3 位的 3 个科室的落实情况，1 个科室不合格扣 3 分；3.5.3 检查 2009 年 1 月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣 3 分。4.重症监护病房质 量管理与持续改进(200 分)4.1 病房建设与功能相适应（40 分）4.1.1 查是否有一定规模的全院集中式 ICU 病房，病区 CCU 病房， EICU 病房。 监护病房床位数占全院
17、实际开放床位 总数的 2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣 10 分，床位达不到要求扣 10 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分134.1.2 每床占地面积；ICU 医疗流向，包括人流、物流合理；ICU 内配医师办公室、 护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本 辅助用房。每 张 床面积12M2 扣 5 分；流向及其它布局不合理一项 扣 5 分。4.1.3ICU 应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣 3 分；采光差扣 3 分；洗手消毒不足扣 3 分。4.重症监护病房质量管理与持续改进(200
18、 分)4.2 设备和配置完善（50 分）4.2.1 每床配床旁监护 1 台，其中至少 1 台具备有创监测功能；ICU 单元配便携式监护仪 1 台用于转 运病人。常规呼吸机占病床 总数的 50%以上，建议有便携式呼吸机 1 台用于转运病人，每床配复苏 呼吸气囊。临护仪缺 1 台扣 5 分；缺常规呼吸机 1 台扣 5 分，缺呼吸囊 1 个扣 2 分。 仪器不能正常使用 1 台扣 2 分。4.2.2 配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉 镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣 3 分，未配微量泵扣 3 分；未配除颤仪扣 6 分；无抢救 车 扣 3 分
19、，无气管插管装置扣 3 分，无气管切开装置扣 3 分144.3 组织管理健全（80 分）4.3.1 查 ICU 医师数与床位数之比为 0.8-1：1；护士数与床位数之比为 2.5-3：1 以上， 护士经过正规培 训 人员90% ；各类各级工作人员职责明确。缺 1 人扣 5 分；护士培训低于 90%扣 5 分；未制定人员职责 扣 10 分，职责 不落实扣 10 分。4.3.2 查病人转入、转出制度（非适应入住 ICU 病人30% ），落 实 ICU 收治标准；医疗管理制度；抗生素合理应 用制度；感染控制制度与应急预案；值班、交接班、三级查房、探 视、消毒隔离制度等制度是否齐 全。未落实收治 标准
20、扣 10 分，其余各项缺 1 项扣 5 分4.4 业务水平较高（30 分）4.4.1 抽查 2 份 ICU 病历，查书写是否规范、及 时、完整。脱岗扣 10 分，观察病情不严扣 5-10 分；病历 1 份不符合 规定扣 2 分。4.4.2 抽查 2 人心肺复苏术、人工气道建立、机械通气、中心静脉压监测、有创动脉压监测、安装和应 用心 脏临时 起搏器、纤维 支气管镜的使用。 1 人操作不符合规定扣 5 分。重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分155.加强医疗技术临床应用管理。 （100分）5.1（10 分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣 10 分；5.2（10 分）建立医疗技
21、术管理档案：无医疗技术档案扣 10 分，不健全扣 3-5 分；5.3（10 分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣 10 分，建立目录，尚未开展审核扣 4 分；5.4（10 分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；5.5（10 分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；5.6（20 分）清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未组织清理扣 20 分，每发现 1 项违规技术扣 5 分；5.7（20 分）建立、落实手术分级管理制度：无制度扣 20 分，已建
22、立手术分级管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理扣 5-10 分；5.8（10 分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：无预案扣 10 分，未进行医疗技术监管扣 5 分， 发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣 5 分；6.执行处方管理办法，加强处方规范化管理。（65 分）6.1 医院有无贯彻处方管理办法的具体措施（12 分）查阅文件档案，有处方集、基本药品供应目录，有实 施细则，缺一项扣 4 分；6.2 落实处方点评制度（43 分）6.2.1（随机抽查 09 年 8 月 1 日-12 月 30 日间门诊处方 50 张：处方是否符合处方标准、书
23、写是否符合规范、处方是否使用药品通用名、是否存在用 药不合理现象、 药师是否按照操作规程调剂处方药品、是否对处方用药适宜性进行审核、 调剂处方是否做到“ 四查十对”。发现 1 处不符合规定扣 2.5 分；（填写门诊处方评价表，附件 1）6.2.2 随机抽查 2009 年“ 医院基本 药品供应目录” 中 10 种药品，是否做到一品两规。不符合规定每种药品扣 1 分；6.2.3 对不合格处方、不合理用药和超常处方是否进行点评和干预，并采取行政处置措施。有无“落实处方点 评与干预” 的文档及 记录。无点 评和干预扣 3 分，未处置措施扣 2 分，无记录扣 2 分。6.3 用药指导（10 分）现场调查
24、 5 名门诊病人，是否认同接受了用药交代；调查 5 名住院病人对所用药品以及药品的用法用量等的知晓度。不符合规定每 1 人扣 2 分。16重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分7.1 加强医疗质量监管，健全医疗质量管理制度、 组织，有效地开展医 疗质量检查（30 分）7.1.1 医院管理年活动各项要求未落实或流于形式各扣 5 分；7.1.2 医疗质量管理核心制度健全,缺 1 项扣 5 分，不落实每项扣 2 分，未达到全员培训相关法律法规扣 5 分；7.1.3 每月开展 1 次医疗质量检查，每少一次扣 5 分，检查流于形式扣 5 分；7.1.4 开展医疗质量持续改进，问题整改措施不力扣
25、5 分，问题不整改每起扣 10 分。7.质量管理、医师 考核与医疗 技 术指标（ 85 分） 7.2 完成医师定期考核工作（25 分）7.2.1 医师定期考核工作组织机构、制度、考核程序和方法完善，并科学组织实施，一项达不到要求扣 10 分；7.2.2医师定期考核档案健全规范，达不到要求扣 10 分；7.2.3 未按要求完成医师定期考核任务扣 5 分。177.3 医疗服务技术指标达标（30 分）7.3.1 入院诊断和出院诊断符合率95%；7.3.2 临床主要诊断和病理诊断符合率50%；7.3.3 手术前后诊断符合率90%；7.3.4 急诊危重病人抢救成功率80%，病房危重病人抢救成功率84%；
26、7.3.5 治愈好转率90%；7.3.6 无菌切口甲级愈合率97%；7.3.7 门诊病历书写合格率90%；7.3.8 甲级病案率90%；7.3.9 床位使用率 80%90%；7.3.10 社会对医疗服务满意度85%。查病案统计资料，每项达不到要求扣 3 分。18附件 1门诊处方评价表_医院 抽样时间_ 检查内容 检查组评价 检查内容 检查组评价1、未使用药品通用名称开具处方 7、药品规格、数量书写不规范 2、处方上无诊断 8、用法用量不清，使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊的字句3、处方前记书写缺项姓名、性别、年龄(婴幼儿写月、体重)、日期、科别、病历号11、普通处方超过 7 日用量；急诊处方
27、超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明4、处方后记书写缺项(医师签名、调剂签名、处方审核签名、处方金额)12、医师越权开具抗菌药物处方（特殊管理药品未执行抗菌药物临床应用指导原则分级管理的规定）5、处方医师签名潦草、盖章不清，与留样不一致 9、处方书写潦草、涂改、不易辨认是否合格6、处方修改或超剂量后医师不重新签名 10、其它1、适应证不适宜 5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜 6、联合用药不适宜3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 7、重复给药是否合理4、药品剂型或给药途径不适宜 8、其它1、无正当理由的大处方，药品品种多、数量大 6、医保患者自费药品使用不合理2
28、、无正当理由开具高价药 7、处方用药物与个人或科室经济利益挂钩3、无正当理由超说明书用药 8、单张处方超过 5 种药品有无超常4、根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求9、其它195、人情处方和无正当理由的严重不适宜用药20附件 2心肺复苏技术操作考核评价标准单位名称： 科室： 姓名： 考核人员： 考核日期： 年 月 日 评分等级项 目 分值 操 作 要 点 考核要点A B C仪 表 5 按医院护士要求着装 仪表端庄，服装整洁 5 3 1呼救时间记录准确 2 1 0评 估 10判断患者有无意识、呼吸、颈动脉搏动，方法正确1.判断患者意识：呼叫患者、轻 拍患者肩部。确 认患者意识丧失，立即
29、呼救2.判断患者呼吸：通过眼看、面感、耳听，三步骤来完成。眼看：胸部有无起伏；面部：有无气流流出；耳听：有无呼吸音。无反应表示呼吸停止3.判断患者颈动脉搏动：操作者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），向同侧下方滑动 2-3 厘米，至胸 锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10 秒。不能确认有颈动脉搏动，立即进行心肺复苏评估患者方法正确 8 4 2患者体位摆放正确 5 3 1清除口、鼻腔分泌物 5 3 1开放气道 201.将床放平， （软床）胸下垫胸外按 压板，去枕仰卧位，解开衣领、腰带，暴露胸部2.清理呼吸道，取下义齿3.开放气道（仰头抬颏法） 打开气道方法正确 10 6 2简易呼
30、吸器连接方法正确 5 3 1应用简易呼 吸 器151.将简易呼吸器连接氧气，氧气流量 8-10 升/分（有氧源情况下）2.一手固定面罩于患者口鼻部3.另一手挤压简易呼吸器，吹气两次，每次持续 1 秒，吹气量以见到胸部起伏为宜 简易呼吸器使用方法正确 10 6 2按压部位正确 5 3 1方法、频率正确，力量适度 15 8 4操作过程胸外按压 351确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放于按 压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压 部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷 4-5 厘米为宜，而后迅速放松，反复 进行。按压时间与放松时间大
31、致相同，按压频率 100 次/分左右2胸外按压与人工呼吸比例：30 ：2。操作 5 个循环后，再次判断颈动脉搏动及呼吸 10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持( 如颈动脉搏动及呼吸未恢复， 继续上述操作 5 个循环后再次判断)3安置患者，注意观察患者意识状态、生命体征及尿量变化观察病情变化，及时告知医师 15 8 4处理用物方法正确 4 2 1先洗手，后记录、签字 2 0 0操 作 后 10 1.整理用物2.洗手、记录、 签字记录规范，签名清楚 4 2 1掌 握 5部分掌握 3理论提问 5选择其中一项：1.心脏骤停有哪些临床表现？2.判断心肺复苏的有效指征有哪些？ 不掌握 021总 分 100 实得分合计
