1、睡眠呼吸暂停低通气综合征病人非手术 治疗的护理现状 李安玲 赵春玲 郑州大学第一附属医院 摘 要： 介绍睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 及其非手术治疗的相关知识, 综述 OSAHS非手术治疗的护理, 探讨护理在OSAHS 非手术治疗中的作用和发展方向, 以期为提高OSAHS病人生存质量提供更优质的护理。 关键词： 睡眠呼吸暂停低通气综合征; 非手术治疗; 行为治疗; 护理; 作者简介： 李安玲, 护师, 硕士研究生, 单位:450000, 郑州大学第一附属医院; 作者简介：赵春玲, (通讯作者) 单位:450000, 郑州大学第一附属医院。 Nursing status quo of
2、 non operative treatment for patients with sleep apnea hypopnea syndrome Li Anling Zhao Chunling First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Abstract： This paper introduced the sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and the related knowledge of its non surgical treatment, reviewed the nursing
3、of non operative treatment for patients with OSAHS.It probed into the effect and the development direction of nursing in non surgical treatment of OSAHS patients, in order to provide better quality care to improve the life quality of patients with OSAHS. Keyword： sleep apnea hypopnea syndrome; non-s
4、urgical treatment; behavioral therapy; nursing; 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS) 是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病, 国外研究显示几乎五 分之一以上的成年人受其影响1。 我国OSAHS患病率约4%, 实际患病率高于4%, 随着肥胖人群的不断增多, 患病率还将相应升高2。OSAHS的特点是睡眠时上 气道反复塌陷从而增加觉醒3, 临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜 睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症, 可导致高血压、冠心 病、糖尿
5、病、脑血管疾病等并发症, 甚至出现夜间猝死4-5。目前我国对 OSAHS 的诊断标准是每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上, 或呼吸 暂停低通气指数 (apnea hypopnea index, AHI) 1h5次。整夜多导睡眠图 (polysomnography, PSG) 监测是诊断OSAHS 的标准手段, 包括脑电图、二导眼 电图 (EOG) 、下颌颏肌电图 (EMG) 、心电图、口鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动、 血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌肌电图等。正规监测一般需要整夜不少于 7h 的睡眠6。OSAHS没有疗效确切的治疗药物, 目前OS-AHS的治疗仍以内科非手 术治疗为
6、主, 生活方式的改变如减肥等仍是 OSAHS是一线疗法7, 但主要的最 有效的治疗方法还是持续正压通气 (continuous positive airway pressure CAPA) , 也推荐使用其他疗法如口腔矫正器械治疗和手术治疗。现将 OSASH的非 手术治疗手段及其护理综述如下。 1 OSAHS 非手术治疗 1.1 一般性治疗 又叫行为治疗, 适用于几乎所有的 OSAHS病人, 一般结合其他治疗手段也可以 单独作为一种治疗方法, 行为疗法是对OSAHS 病人日常生活习惯进行多方面的 指导。 1.2 CAPA CAPA是成人OSAHS病人的首选治疗方法, 可有效消除夜间打鼾, 纠正
7、低氧血症。 CPAP主要是在整个呼气和吸气过程中施以一定程度气道内正压 (范围 0.2kPa2.0kPa) , 防止气道塌陷, 增加功能残气, 改善肺顺应性从而减少呼吸 功能消耗和气道阻力, 并通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用使上气道保持 开放, 改善通气功能8。适用于: (1) 中重度 OSAHS病人 (1hAHI15 次) ; (2) 轻度OSAHS (1h AHI 5 次15次) 病人但症状明显 (如白天嗜睡、认知障碍、抑 郁等) , 合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等; (3) 经过其他治疗如悬雍垂- 腭-咽成形术 (UPPP 手术) 、口腔矫正器等后仍存在的OSAHS; (4) OS
8、AHS 合并慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 者, 即“重叠综合征”; (5) OSAHS病人的围术期治 疗。 该治疗包括普通及智能型 CPAP (AutoCPAP) 通气和双水平气道正压 (BiPAP) 通气, 以 CPAP最为常用, CO2潴留明显者建议使用 BiPAP。 1.3 口腔矫治器治疗 口腔矫治 (oral appliances, OA) 主要是通过改变下颌的位置, 改变软腭、舌 与气道的位置关系, 扩大和稳定气道, 从而达到治疗目的。适用于单纯鼾症及 轻、中度的OSAHS病人, 不能耐受CPAP的重度 OSAHS病人, 特别适用于有下颌 后缩者。对于不能耐受 CPAP、不能手术或
9、手术效果不佳者可以试用, 也可作为 CPAP治疗的补充治疗9。有过敏性鼻炎或鼻阻塞疾病、严重牙周病、牙齿松动 的病人均不适于口腔矫治器治疗。 目前口腔矫治器根据原理分为可调式与固定式, 可调式口腔矫治器是由上、 下 2个牙弓组成, 经可调节的螺丝装置连结上下牙弓, 病人在使用时通过调节两侧滑动杆的长度, 反复改变下颌前移的位置, 使口腔 处于最佳前伸位, 可调式口腔矫治器主要包括 Herbst矫治器、Thornton 可调式 定位器等;固定式口腔矫治器是利用自凝塑料固定上下颌在一起, 并填充于上、 下后牙间, 形成颌垫, 固定式口腔矫治的有改良 Activator型矫治器、阻鼾 器、改良Twi
10、n-block 矫治器等10。 2 OSAHS 非手术治疗的护理 2.1 行为治疗的护理 由于行为干预仍是 OSAHS的一线治疗方法, 因此关于病人行为治疗护理方面的 研究相对较多也较为系统。 临床上行为治疗的护理是以健康教育或健康指导的方 式进行。 唐爱忠11的研究显示, 半数以上的病人对 OSAHS的认知存在严重不足, 在健康教育需求方面, 90%的病人希望获得相关治疗知识及自我管理知识。行为 治疗的内容主要包括: (1) 宣教OSAHS的基础知识, 病人只有了解 OS-AHS的病 因及转归等基础知识才能认识到疾病的严重程度, 在治疗中才能配合医生和护 士, 因此护士有必要向病人介绍 OS
11、AHS的基础知识, 以取得病人的配合。 (2) 减肥、控制饮食和体重、适当运动。由于肥胖是 OSAHS的重要病因, Flemons12 认为减轻体重可作为轻度到中度病情病人, 特别是对其他治疗方法没有兴趣的 人的主要治疗手段。 因此应指导病人低热量饮食并结合运动达到减重的目的。 (3) 戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重 OSAHS的药物, 指导病人睡 前避免饮用浓茶、咖啡、可乐以及含乙醇的饮料以防病情加重。 (4) 指导病人 侧卧位、 抬高床头睡眠, 余琴等13回顾性分析经 PSG确诊的202例 OSAHS病人 的PSG 结果, 对呼吸紊乱指数 (respiratory dist
12、urbance index, RDI) 、睡眠 体位及两者之间的关系进行归纳分析, 结果发现 OSAHS病人随病情的加重, 侧 卧位睡眠时间与仰卧位睡眠时间比增加, 该比值与 RDI有显著相关性。 侧卧位时 RDI较仰卧位时低, 即侧卧位能改善OSAHS病人的症状, 仰卧位打鼾的程度较侧 卧位严重, 侧卧位有助于改善气道的阻塞, 抬高病人头部, 采用与水平位 3045的睡姿为佳14。通过使用睡眠球技术, 即在病人睡衣背部胸或腰的 位置缝1个网球或乒乓球等方法能有效阻止病人仰卧睡姿15, 通过病人睡眠 时腰间佩戴重量感应器、使用三角形睡眠枕16, 都取得了良好的效果。 2.2 CAPA 的护理
13、需要CPAP 治疗者应到医院行治疗试验, 获得最佳治疗压力后可购机在家治疗。 国外研究表明, 8%15%的病人在经过医院压力滴定后接受治疗, 病人对治疗的 顺应性为65%80%。杨琳等17对91例OSAHS 病人依从性进行调查, 发现这些 病人在6个月内约 47%放弃CPAP治疗, 这与国外研究结果类似。因此做好接受 CAPA治疗病人的护理, 提高病人适应性显得尤为重要。要注意选择大小合适、 舒适的鼻面罩;固定鼻面罩时根据体位调整面罩位置和松紧度, 使压力均匀, 并 可在鼻梁、 鼻翼两侧加垫棉球, 防止面罩过紧导致的面部皮肤破损和接触性皮炎; 停用呼吸机后轻轻按摩脸部及鼻背, 以促进血液循环,
14、 如果出现皮肤红肿或破 损, 可使用金霉素眼膏敷贴创面, 轻揉局部;连接送气管道时排气孔朝上, 减少 病人因气流冲击胸部产生的不适;使用加湿机, 以保证室内适当的温湿度;给予 麻黄素、鱼肝油或薄荷油滴鼻液滴鼻, 以减轻鼻塞、鼻干症状;治疗时嘱病人尽 量避免张口呼吸, 以免影响疗效, 防止气体进入胃肠道导致腹胀;鼻面罩、螺旋 管、 管道接头每天用清水清洁后晾干备用, 螺旋管及管道接头定期浸泡消毒, 湿 化罐的水每日更换, 防止细菌生长;CPAP需长期坚持使用, 并定期到医院复查。 2.3 口腔矫治器的护理 正确确定下颌前伸和垂直向打开的程度和位置是决定治疗有效与否的关键之一 18。 根据病人情况
15、协助病人正确使用口腔矫治器, 使下颌能处于平衡位置, 即 既能缓解呼吸暂停又能维持牙周组织和颞下颌关节健康, 减小病人的不适感9; 教会病人如何戴取矫治器及保养方法:临睡前用清水将矫治器洗干净再戴好, 每 晚戴7h, 白天摘下口腔矫治器后用清水洗净, 自然晾干, 定期用义齿清洗剂浸 泡, 温度不得高于 30, 避免变形、老化;向病人说明可能引起的不良反应, 如 咽干、唾液分泌增多、短暂牙痛或颌痛、咀嚼肌痉挛等;长期使用口腔矫治器者 可能致口腔渐进性改变, 病人需定期复诊, 以便及早诊断和处理出现的口腔改 变和其他影响治疗的不良反应。 3 对OSAHS 病人护理方向的探讨 3.1 普及 OSAH
16、S 的相关知识, 增强人们对 OSAHS 的认知水平 现阶段人们对OSAHS 未予重视, 对其认知也很不全面, 传统认为“打呼噜”是 睡眠好的表现, 是一种普遍存在的睡眠现象, 不需要进行系统的检查和治疗, 甚至认为打鼾是健康幸福的标志, 相关卫生管理部门对于本病也缺乏正确认识 和必要的重视2。一项调查表明, 病人就诊时 400例病人中知道打鼾是一种疾 病者, 并对疾病知识有了解者仅有113例, 占28.2%, 知道鼾症需及时就诊和治 疗者98 例, 占24.5%19。只有通过有效的途径普及 OSAHS的相关知识, 提高 人们的认知程度, 才能使病人及早预防和有效诊治。应通过社区宣传栏、讲座、
17、 媒体宣传等多种健康知识宣教方式提高人们对 OSAHS疾病知识的知晓率, 使病 人掌握正确的生活方式, 如主动进行减肥、控制饮食、戒烟酒等。应当指出的是 目前只有在大、 中城市三级医院或部分二级医院能对本病进行规范的诊断和治疗, 大量基层病人得不到及时有效的诊断和治疗, 给人民健康造成了极大的危害和 损失, 因此做好基层特别是农村病人的宣教工作应得到重视2。 3.2 积极发展 OSAHS 的延续性护理 传统观点认为, 对病人的护理只限于住院病人, 出院后就终止了护理服务。 虽然 病人大部分健康问题在住院期间能够解决, 但是很多病人回家后仍然出现很多 健康问题, 因此出院后的病人仍然有健康照顾需
18、求。 延续性护理, 即住院护理的 延伸, 是整体护理的一部分, 使出院病人能在恢复期中得到持续的卫生保健, 从而促进病人的康复, 减少因病情恶化而出现再住院。国内对于 OS-AHS的延续 护理已有初步尝试, 胡小红等20成立由5 人组成的延续护理小组, 通过电话 随访、 家庭访视以及护患网络群为病人提供出院后的延续护理, 帮助病人和家属 掌握一定的OSAHS疾病护理知识, 提高了病人的生存质量, 是值得努力发展的 护理方向。 3.3 提高病人的自我管理能力 OSAHS是典型的慢性病之一, 其治疗依赖于病人长期的坚持和自我管理。董万里 21的研究表明通过常规护理指导仅能满足 OSAHS病人最基本
19、的治疗信息需求, 对提高病人的自我管理能力不能起到明显的促进作用, 而通过系统的自我管理 干预可以有效提高病人的自我管理能力和自我效能。然而, 国内尚未对 OSAHS 病人自我管理行为进行系统化的研究, 因此开展规范化、 系统化的自我管理研究, 对提高OSAHS护理干预水平具有重要的理论和实践意义。近 20年来, 在借鉴国 外经验的基础上, “青光眼病友俱乐部”“哮喘学校”“糖尿病学校”等项目 的开展对提高这几类慢性疾病病人的自我管理水平和生活质量方面取得了可观 的成果, 可以借鉴这种以“专业人员集中授课、疾病管理技能训练+病友相互交 流防病经验、 相互教育”的自我管理教育形式来开展 OSAH
20、S病人的自我管理教育 项目, 以提高病人的生活质量22-23。 参考文献 1Young T, Palta M, Dempsey J, et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adultsJ.N Engl J Med, 1993, 328:1230-1235. 2何权瀛, 陈宝元.努力做好我国睡眠呼吸暂停综合征的分级医疗J.中华结 核和呼吸杂志, 2016, 39 (12) :914-915. 3ksenberg A, Silverberg SD, Arons E, et al.Positional
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