1、疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院时 间：2017-9-26地 点：麻醉科医生办公室 主 持 人（全名和职称）：李扬帆主任医师参加人员（全名和职称）：讨论病例：姓名: 张周民 性别: 男 年龄: 68 岁 床位: 25 床病历摘要（诊疗情况等）：患者，张周民，男，68 岁，体重约55kg，2 天前出现腹痛腹胀伴恶心呕吐，肛门停止排气排便。2 天前在当地医院就诊，疗效欠佳，转入我院进一步治疗，拟“完全性肠梗阻”行剖腹探查术。 既往 92 年 6 月因胃溃疡穿孔行为穿孔修补，92 年 11 月因粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，94 年再发粘连性肠梗阻行肠粘连松解术，95 年因胃穿孔行为大部分切除术。
2、体健，否认特殊病史，吸烟史多年。 术前血常规、肝肾功能、凝血、 、B 超均无明显异常，ECG 示窦性心动过速，HR108bpm。CT 示：小肠不全梗阻，支气管疾患并肺气肿，肺内多发钙化及纤维灶 。疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院患者带胃管进入手术室，意识清醒，呼吸稍急促，约 25bpm，监护仪示 BP110/60mmHg，HR110bpm，SPO295% 。诱导：预给氧：氧流量 5L/min，嘱患者深呼吸 5 次，胃减压：吸引器吸引胃管，吸出较多胃内容物诱导：给予仙林 2mg，1min 后给予丙泊酚100mg，仙林 6mg，舒芬太尼 15ug； 持续面罩吸氧，未做手控通气；没有呼吸后行可视喉
3、镜气管插管，声门暴露顺利，准备置入气管导管时发现口腔内有胃内容物返流，立即行吸引；并快速置入气管导管，套囊充气。处理：吸引气管导管，可见黄色液体，证实导管在气管行机控通气，并立即给予地塞米松 10mg 。生命体征：血压 140-160/80-90mmHg 心率 100-120bpm 血氧饱和度：99-100%,气道压:15-17 cmH2O。麻醉维持：七氟烷+舒芬太尼。手术时间约 1 小时 30min；支气管内灌洗：可见少量黄色物体在支气管壁，行间断多次温盐水灌洗；患者苏醒延迟，呼吸急促，潮气量小，意识不清，自主呼吸 SPO2 约 95%，不能脱氧，带气管导管送 ICU 继续治疗。入 ICU
4、情况：14:00，HR131bpm，BP138/80mmHg ，SPO 293%，镇静状态，呼吸急促，呼吸机辅助通气 ，支气管内灌洗，洗出少量黄色液体，术后情况ICU 诊断：1.吸入性肺炎,急性呼吸窘迫综合症，2.肠粘连松解术后 ，3.胃大部分切除术后 ，4.气促查因：心梗？肺梗？ICU 治疗：监测电解质，凝血功能，肌钙蛋白，D-二聚体等基本在正常范围。根据血压和中心静脉压决定输入液体量，避免液体量过多造成肺水疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院肿加重呼吸困难。主要治疗措施如下：加强生命体征监护，监测血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶、D-二聚体，心电图等， 机械通气：小潮气量高频率+PEEP；抗
5、感染：美罗培南+奥硝唑；激素：地塞米松；制酸护胃：泮托拉唑、生长抑素；抑制炎症反应：乌司他丁；静脉营养支持 。术后恢复情况：术后当天：SPO2 低（80-85%） ，躁动，术后 6 小时患者呼吸较前平稳， SPO2 逐渐好转（90-95%） ；术后第一天：镇静状态，呼吸机辅助呼吸双下肺湿罗音， 生命体征平稳，SPO2 约 98-99%；术后第三天：神志清楚，生命体征平稳，拔出气管导管，转回普通病房。 讨论：（1）肠梗阻患者的术前准备 （2）麻醉方式的选择 （3）返流误吸的预防、处理发言人：周琪主治医师：消化道梗阻患者是返流误吸的高发人群，术前胃减压排空尤为重要。但是过粗过硬的胃管患者很难耐受，
6、特别是对于老年人或者小孩。曹烈权副主任医师：既往碰到许多肠梗阻患者实施外科手术很少发生返流误吸的，因为以前麻醉方式以椎管内麻醉为主，是不是可以考虑这种患者采用椎管内麻醉？因为这种患者麻醉诱导期风险最大，应至少安排两位麻醉医生共同完成。资瑜主治医师：这类患者采用椎管内麻醉有许多不合适的地方。首先，椎疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院管内麻醉对腹部手术的牵拉反应抑制不全，患者在术中有明显不适，其次这类患者多合并感染性休克，采用椎管内麻醉可能会造成循环的剧烈波动，是椎管内麻醉的禁忌症。王坚副主任医师：对于肠梗阻患者的麻醉，首先评估气道，如果认定为困难气道，当然首选清醒插管，但清醒插管要做咽喉部及气管
7、内表面麻醉，在一定程度上也减弱了咽喉部及气管的保护性反射，所以清醒插管也不能完全避免返流误吸，除非不做表面麻醉，但一般患者很难耐受这种完全的清醒插管。如果评估没有插管困难的一般选择顺序快诱导插管。这种插管方法我们在运用全麻诱导药物后不做呼吸，等患者呼吸消失后行可视喉镜下气管插管。误吸的临床表现：急性呼吸道梗阻，Mendelson 综合症，吸入性肺不张，吸入性肺炎。如有误吸，立即气管插管。在进行正压通气前，尽可能吸出气管和主支气管内的残留物质。对存在返流误吸患者一定要进行支气管内冲洗：气管内插管后用温热生理盐水 5-10ml 注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气。李扬帆主
8、任医师：术前充分禁食和禁饮，术前放置粗、硬质胃管给予充分和持续吸引，必要时催吐或洗胃；用药提高 pH 和减少胃液的分泌，促进胃排空。 准备好有效的吸引器具。 麻醉方式的选择：困难气道，选择清醒气管内插管。完善的表面麻醉和适度的镇静是清醒气管内插管成功的关键。 非困难插管，采用快速序贯诱导结合环状软骨压迫法。药物对食管括约肌的影响：抗胆碱能药物对括约肌的松弛作用；吗啡、杜冷丁降低括约肌的疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院张力；琥珀胆碱使胃内压增高，应避免使用以上药物。肺组织损害的程度与胃内容物的 pH 直接相关外，还与消化酶活性有关，所以术前可使用一些抗酸的药物减低胃内容物酸性。诱导时体位头低足
9、高位：易致返流，减少误吸 ；头高足底位（40 度）：防止返流，势必误吸。所以一般选择轻度头低足高位（15 度）：返流可能性增加，但可使返流的胃内容物大部分积存于口咽部，减少误吸。发生返流误吸怎么办?立即采取头低位 ，头偏一侧，右侧卧位，及时清理口咽呕吐物 ，并立即气管插管。如果误吸固体物质可导致机械性梗阻，是病人立即缺氧和死亡的原因， 迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。 李民郴主任医师：返流误吸后的 Mendelson 综合征是在误吸发生不久或2h-4h 后出现“哮喘样综合征” ，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或啰音。吸的后续治疗密切监测生命体征及重要脏器功能，机械通气：高频低容量+PEEP，尽量维持正常的血氧饱和度，激素：地塞米松，早期应用，支气管灌洗，抗感染，支持治疗：维持内环境稳定，避免入液量过多，积极使用血管活性药，营养支持 。总结1.以预防为主，思想上高度重视; 2.在术前应充分评估患者是否存在饱胃、胃潴留等情况， 必要时行 B 超检查进行评估;麻醉前与患者及家属充分沟通;3.麻醉前充分胃肠减压，首选清醒插管，采取抗反流的麻醉诱导方法;4.发生误吸后尽量采取措施减少返流物的肺损伤。疑难、典型病例讨论湘南学院附属医院记录人：黄艳华
