1、生活质量综合评定问卷74（成人用）（Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74 ）问卷编号：（ ） 评定日期（ ）第（）次评定说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“”或填空） 。此表不记名，不传外。谢谢合作。性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、离婚）住址（ ）邮编（ ）健康状态（健康、有病） （如有患病，请注明主要疾病名称（ ） ）F1.人均住房面积（ ）平方米F2.您的住房面积有附加设施吗？（请打）厨房（ ） ，厕所（ ） ，煤气（ ） ，供水好（ ）F3.
2、您对目前的住房条件：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很满意（ ）F4.生活便利性（逐条选择打）4.1 上班（很方便、方便、不方便） ；4.2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便） ；4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便） ；4.4 上娱乐场所（很方便、方便、不方便） ；4.5 求医（很方便、方便、不方便） ；F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等） ；非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ）F6.住房周围环境（逐条选择）：6.1 安全性：不安全（ ） ；安全（ ） ；很安全
3、。6.2 绿化：几无树木（ ） ；有些树木（ ） ；树木成荫（ ） 。6.3 卫生：很脏（ ） ；尚可（ ） ；清洁（ ） 。6.4 噪音：噪音很大，难耐受（ ） ；有噪音，能耐受（ ） ；环境安静（ ） 。F7.您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ）F8.食物消费占收入比例约为（ ）F9.医药费用自费承担的部分占的比例为（ ）F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ）F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失
4、眠（ ） ，偶有失眠（ ） ，有时失眠（ ） ，经常失眠（ ） ；每晚失眠（ ） 。F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项） 。天天如此（ ） ；多数时候如此（ ） ；有时如此（ ） ；很少如此（ ） ；从无（ ） 。F13.近周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（ ） ，多数时候精力充沛（ ） ，精力一般（ ） ，常有疲劳感（ ） ，总是非常疲劳（ ） 。 F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ）F15.您近周来的精力状况：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去
5、（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ）F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等） （选一项）无（ ） ，偶有（ ） ，有时有（ ） ，经常有（ ） ，总是有（ ） 。F17.上述症状严重程度如何？（选一项）无（ ） ，很轻（ ） ，较轻（ ） ，较重（ ） ，极重（ ） 。F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物（如去痛片，安定及其它各种药物）？（选一项）依赖于药物（ ） ，经常服药（ ） ，有时服药（ ） ，极少服药（ ） ，从未服药（ ） 。F19.您对目前的躯体健康状况：（选一
6、项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ）不大满意（ ） ，很不满意（ ）F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）安全正常（ ） ；基本正常（ ） ；食量减少或有些食物因病不能吃（ ） ；食量减少较多或多数食物不能吃（ ） ；极少进食（ ） 。F21. .近一周来您的食欲如何：（选一项）完全无食欲（ ） ，较差（ ） ；尚可（ ） ；较好（ ） ；很好（ ） 。F22.您对近一周来的进食情况：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）几无（ ） ；很少或过多（ ） ；偏少或
7、偏多（ ） ；基本正常（ ） ；完全正常（ ） 。F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等） 。您近一周来的情况是：（选一项）从无（ ） ，偶有（ ） ，有时出现（ ） ，比较严重（ ） ，很严重（ ） 。F25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F26.近一周来您的听力和视力如何？（选一项）耳聪目明 9 ） ；与一般人差不多（ ） ；有些减退（ ） ，严重减退（ ） ，听力或视力丧失（ ） 。F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食
8、、洗澡、 、梳洗、行走）？（选一项）完全不能自理（ ） ；部分自理，需人帮助（ ） ，基本自理，偶有困难（ ） ，均可自理（ ） ，行动敏捷，自如（ ） 。F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）应付自如（ ） ，自理，无任何问题（ ） ，偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能 骑车或晕汽车等（ ） ，部分自理，需人帮助（ ） ，几乎完全不能做（ ） 。F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。F30.您对自己的躯体活
9、动能力感觉如何？ 很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F31.近一周来您的生活中遇到 下述事吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或 家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等） （选一项）没有（ ） ，很少（ ） ，较少（ ） ，较多（ ） ，很多（ ） 。F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）无（ ） ，很轻（ ） ，较轻（ ） ，较重（ ） ，极重（ ） 。F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（
10、 ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等） （选一项）没有（ ） ，很轻（ ） ，较轻（ ） ，较重（ ） ，极重（ ） 。F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等） （选一项）极重（ ） ；较重（ ） ；较轻（ ） ；很轻（ ） ；没有（ ） 。F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，急躁，
11、易发脾气，易伤感等（选一项）没有（ ） ，很轻（ ） ，较轻（ ） ，较重（ ） ，极重（ ） 。F37.近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一项）总是这样（ ） ，多数时候如此（ ） ，有时如此（ ） ，很少如此（ ） ，从不这样（ ） 。F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）总是这样（ ） ，多数时候如此（ ） ，有时如此（ ） ，很少如此（ ） ，从不这样（ ） 。F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）总是这样（ ） ，多数时候如此（ ） ，有时如此（ ） ，很少如此（ ） ，从
12、不这样（ ） 。F40.您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）很好（ ） ，较好（ ） ，一般（ ） ，较差（ ） ，很差（ ） 。F42.近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）很差（ ） ，较差（ ） ，一般（ ） ，较好（ ） ，很好（ ） 。F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）完全记得住（ ） ；大多记得住（ ） ，有些记不住（ ） ，大多记不住（ ） ，完全记不住（ ） 。F44.近一周来，
13、遇事需要您作出决定时：（选一项）完全作不出决定（ ） ，难于作出决定（ ）作重大决定有困难（ ） ，作决定无困难（ ） ，可迅速，正确作出决定（ ） 。F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意程度如何？（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F46.近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）非常尊重（ ） ，大多比较尊重（ ） ，一般（ ） ，不大尊重（ ） ，歧视您（ ） 。F47.近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）很自豪（ ） ，比较自豪（ ） ，与一般人差
14、不多（ ） ，有些方面不如他人（ ） ，事事不如人（ ） 。F48.您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F49.您对自己目前的才能与比较外貌等：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？绝无（ ） ，偶有（ ） ，有时有（ ） ，常有（ ） ，天天如此（ ） 。F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中
15、得到的支持是（请逐项回答，打）总 是 部 分 极 少 或能得到 能得到 没 有（2） （1） （0）51.1 配偶（1）51.2 子女或父母（0.8） 51.3 亲戚（0.4）51.4 朋友（0.4）51.5 同事或邻居等（0.4）F52.近一周来，当下列人员需要您的帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打）全 力 能给予 很少或帮 助 部分帮助 不能提供（2） （1） 帮助（0）52.1 对配偶（1） 52.2 对子女或父母（0.8） 52.3 对亲戚（0.4）52.4 对朋友（0.4）52.5 对同事或邻居（0.4）F53.您近一周来从社会家庭获得的帮助与支持：（选一项）非常满意（ ）
16、，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ）F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F55.近一周来您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打）很好，无矛盾 有 些 矛 盾 关 系 紧 张（2） （1） （0）52.1 对配偶（1） 52.2 对子女或父母（0.8） 52.3 对亲戚（0.4）52.4 对朋友（0.4）52.5 对同事或邻居（0.4）F56. 近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系） （请逐项回答，打）经常来往 无事不来往 极少或从不来往
17、（2） （1） （0）52.1 对配偶（1） 52.2 对子女或父母（0.8） 52.3 对亲戚（0.4）52.4 对朋友（0.4）52.5 对同事或邻居（0.4）F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）非常关心（ ） ，比较关心（ ） ，不大关心（ ） ，很少关心（ ） ，完全不关心（ ） 。F59.近一周来，您对自己的生活、工作等有关的知识（请选一项）经常学习（ ） ，有时学习（ ） ，督促下学习（ ） ，很少学习（ ） ，完全不
18、学习（ ） 。F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 （ ）小时/周智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 （ ）小时/周保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 （ ）小时/周社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 （ ）小时/周休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 （ ）小时/周创造性：如业余小说创造、摄影等 （ ）小时/周F61.您一周来，您的业余活动与一周前比较：（选一项）增加很多（ ） ， ，稍有增加（ ） ，差不多（ ） ，有些减少（ ） ，几无（ ） 。F62.您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项） 非常满意（ ） ，
19、比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。F63.近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）高于一般人（ ） ，与一般人差不多（ ） ，稍差于正常人（ ） ，很差（ ） ，丧失工作或劳动能力（ ） 。F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）总是超额（ ） ，有时超额（ ） ，按额（ ） ，改做轻工作或完成部分工作或退休在家（ ） ，在家病休或需人照顾（ ） 。F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F66.近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价
20、与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等） （选一项）亲密无间（ ） ，比较亲密（ ） ，一般（ ） ，较冷淡（ ） ，平于破裂（ ） 。F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等） （选一项）从不交流（ ） ，偶尔交流（ ） ，较少交流（ ） ，有些保留（ ） ，相互交流（ ） 。F68.您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系） （选一项）很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。F69.您目前自己承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为（ ）F
21、70.您对自己目前承担的家庭责任：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。G1.您对自己的健康总的满意程度是：（选一项）非常满意（ ） ，比较满意（ ） ，过得去（ ） ，不大满意（ ） ，很不满意（ ） 。G2.您对自己的生活总的满意程度是：（选一项） 很不满意（ ） ，不大满意（ ） ，过得去（ ） ，比较满意（ ） ，非常满意（ ） 。G3.您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项）极差（ ） ，比较差（ ） ，一般（ ） ，比较好（ ） ，很好（ ） 。 G4.您对你的生活质量的总体评价是：（选一项）质量很高（ ） ，质量较高（ ） ，中等（ ） ，质量较低（ ） ，质量很低（ ） 。
