1、护理病例讨论记录的内容:1.患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称;记录人.2.讨论时间,地点，参加讨论的人员，查房的种类.需要解决的问题.3.病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例.4.讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息.护理病例讨论程序1.准备选者讨论病例,确定讨论时间.2.通知参加人员.3.主持人说明讨论的目的及需要解决的问题.4.责任护士报告病例及治疗护理情况.5.主持人组织讨论.6.参加讨论者发表意见.7.主持人做总结，介绍国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法. 护
2、理病历讨论记录 时间： 时间： 地点： 地点： 主持人： 主持人： 赵慧丽 职称： 职称：护师 年 月 日 讨论目的及需要解决的问题： 蛛网膜下腔出血患者的护理措施及护理 讨论目的及需要解决的问题： 诊断？ 诊断？ 参加人员： 参加人员： 讨论内容： 讨论内容：赵慧丽 赵慧丽：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外， 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急 直接这样流入蛛网膜下腔 临床还可见因脑实质内，脑室出血， 临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或
3、硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网 出血 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性， 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中 10% 20% 的 10%，占出血性脑卒中的 20%。 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论， 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，完善护理诊断与护理措施 并提出自己的见解。 并提出自己的见解。 徐立琴护师：护理诊断: 头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。徐立琴护师：护理诊断:头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。意 护师 识障碍：与脑功能受损有关。 清理呼吸道无效：与意识障
4、碍有关。 言语沟通障碍： 识障碍：与脑功能受损有关。清理呼吸道无效：与意识障碍有关。言语沟通障碍：与 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。 躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 关的言语功能区域受损有关 生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。大小便失禁：与意识障碍或 生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。 大小便失禁： 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。 潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。中枢神经系统自主控制发生障碍有关。潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。 赵慧丽护师： 赵慧丽护师：
5、按神经系统一般护理常规。 按神经系统一般护理常规。 2蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。由于疾病的影响或患者的不适应 蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性， 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，协助患者在床上大小 周以上，切忌无枕仰天平卧， 便，逐渐养成卧床的习惯。急性期绝对卧床休息 4 周以上，切忌无枕仰天平卧，避免搬动 逐渐养成卧床的习惯。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。保持
6、病 和护理相对集中 1 室安静，减少探视。 室安静，减少探视。 3 头痛护理 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。剧烈的头痛使患者 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷， 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷，转 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 徐素贞主管护师： 徐素贞主管护师： 1控制补液量和速度，每日入量在 1500
7、ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 控制补液量和速度， 1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 2排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，不应 排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便， 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。保持 力过度造成再次出血 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流， 3 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出
8、血的患者要热情、关心，多与患者交流，发现患 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心， 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极 主动配合治疗。 主动配合治疗。 王美琴护士： 王美琴护士： 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜; 1 饮食指导: 发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜;疾病恢复期给予普 食，多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压 多食蔬菜、水果，尽量做到色、 味俱全。切忌过于饱餐， 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢， 15 30 头偏向一侧
9、，防止呛咳。 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高 1530 ，头偏向一侧，防止呛咳。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 2保持呼吸道通畅，翻身拍背。 保持呼吸道通畅，翻身拍背。 3高热给予物理降温，头部禁用酒精。 高热给予物理降温，头部禁用酒精。 4保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。定时慢 保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。 小时内只能移动肩、臀部， 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。
10、发病 24 小时内只能移动肩、臀部， 以免因翻身而牵动头部。 手腕和足部置于关节功能位， 以免因翻身而牵动头部。每日协助患者作被动运动 2 次，手腕和足部置于关节功能位，避 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 方筱君护士长： 筱君护士长： 1观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低； 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低； 及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。严密观察 及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、 性质， 了解胃内有无出血。 脑疝前驱症状
11、呕吐物和大便的颜色 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显 及时通知医生给予相应处理。 及时通知医生给予相应处理。 由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降， 2药物观察 ：由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者 2 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应， 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感 觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度， 觉难以耐受。输液过程中注意
12、慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书： （尼莫地平说明书 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书：只能使 （ 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液， 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液，禁止单独输注和将药液加入 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连， 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连，连到外周静脉血管有导致血栓 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱） 。 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱） 总结：本病情危重 , 如
13、不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 总结：本病情危重, 不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 并给予全程专科护理， 取得良好效果。 并给予全程专科护理，可取得良好效果。 理病例 讨论记录模板 日期 2011 年 12 月 6 日 时间 1600 地点 ICU 护理站 主持人 主管护师护士长 主题疑难病例 危重病例 重大手术病例 主讲人 孟繁红 记录人 参加人员主管护师 护 师 护 士 内容记录 一、 主持人发言1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史 1、 简要病史 一般资料 床号 4 患者姓名栾仲杰 性别男 年龄 88 住院号 337097 入院诊
14、断缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血 简要病例汇报 患者栾仲杰男性 88 岁职业离休干部于 2011 年 10 月 5 日 7:55 日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院患者家属代诉“发现患者意识不清 2 小时伴抽搐 1 次双拳紧握呼之不能应答强刺激无反应呈鼾式呼吸牙关、双眼紧闭抽搐 3 分钟缓解。 2、 查体 T P R BP 神志精神阳性体征。T 37.2 度。 P 128 次/分。BP:178/110mmHg R 25 次/分神智不清呈浅昏迷状态双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝格拉斯评分分。呼吸略促口唇发绀颈软无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音心律 128 次/分律齐。
15、腹软腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱肌力无法测 3、 既往史无糖尿病肝炎食物及药物过敏史 4、辅助检查头颅、胸廓 CT 检查示脑萎缩陈旧性肺结核双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱入院后遵医嘱给予报病危。重症监护心电监护氧气吸入升分鼻导管 禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理今天是住院第几天病情如何 今天是住院第三天 24 小时排出尿量约 1100 毫升经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻地高辛 0.125mgmgbidiv. 心电监测示现心率由 120 次/分降至 84 次/分仍纤颤。血压 110/70mmHg 饮食睡眠
16、仍差护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。 7、 护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施 1 向病人讲解疾病的相关知识。 2 多与患者交流鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷与肢体偏瘫有关 护理措施 1 协助做好口腔护理保持口腔清洁卫生。 2 协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4.皮肤完整性受损 护理措施 1 每 23 小时协助翻身一次避免骶尾部继续受压。 2 保持床铺干净、整齐防止皮肤受摩。 1.潜在并发症尿路感染 护理措施 1 鼓励病人多饮水增加尿量以防治泌尿系统感染和结石。 2 保持会阴部清洁、干燥。 3 做好引流管护理每天更换
17、引流袋。 2.潜在并发症便秘 护理措施 1 多食粗纤维膳食增强肠蠕动促进排便。 2 用手在脐周顺时针按摩每晚 12 次每次 1530 分钟。 3 必要时给予软便剂或缓泻剂但禁止灌肠、 三、主持人提出讨论问题 例如 1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3 焦虑急躁情绪未缓解 四、讨论记录 问题 1. 护师朱 预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施 心力衰竭的诱发因素感染心律失常血容量增加体力过劳情绪激动治疗不当或药物反应原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长但是心力衰竭复发次均因活动量增加一周来过劳诱因出现心悸气短症状加重轻微活动后气喘。休息后好转。 我们在护理中要避
18、发因素应做到根据气温及时添加衣物防止感冒保持情绪平稳。床边活动应制定活动时间表每日床边或活动现在不应多于分钟。有效睡眠时间应在小时以上。饮食还以少量多餐避免过饱为好饮水量根据尿量控制在毫升内/日。每日摄入钠盐左右对 于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入如有心慌气短的感觉要安静休息。在输液中的速度要控制在滴/分。及时的发现心力衰竭情况早发现及时处理。 护师陈 洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量从而使心脏收缩末期残余血量减少舒张末期压力下降有利于缓解各器官淤血并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药护士应掌握常用洋地黄类制剂和剂量。洋地黄类制剂的给药方法。洋地黄类药物中毒反应的观察。使
19、用洋地黄类药物的注意事项。洋地黄中毒的长处理。 主管护师王 患者应用利尿剂后护士应注意观察水肿有无消退气急有无好转尿量有无增加。记出入液量量体重腹围用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多血容量骤减血压下降故应监测血压观察有无电解质紊乱的表现并及时抽血查电解质如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少表现为脱水血压下降尿量而比重高稀释性低钠血症又称难治性水肿水潴留较钠潴留更多表现为无口渴感尿少儿比重低低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高诱发洋地黄中毒高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意注意事项用药时间利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨上午为宜以免病人因排尿频繁二影
20、响睡眠和受凉不利于心衰的控制。指导病人在单独用排钾利尿剂且用药剂量不大时从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。 主管护师范 护士在给病人心电图监护时应重点监测心率心律及血压血氧饱和度。若心率小于 次、分或方式传导阻滞频发室早应立即通知医生根据血压调整硝普钠输液速度使血压维持在/减轻心脏负荷。 问题。 主管护师徐 马老师应多次心衰伴心律失常心界扩大极易出现心脏猝死这也是心血管病防治中的重要问题我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案当病人心脏骤停时立即与医生配合抢救.叩击心前区和进行胸外按压通知医师 备齐各种抢救药物及用品。2 建立静脉通道准确迅速及时地
21、遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4 心室颤动积极配合医师做心电除颤。5 心搏骤停或严重心动过缓时根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6 吸氧保持呼吸道通畅必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7 脑缺氧时间较长时头部科置冰袋或冰帽。8 注意保暖防止并发症 9 记录 24 小时出、入水量。 问题 3 主管护师胡 马老师对不能自理生活有焦虑情绪应加强心理护理。 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限心功能不全的程度越重体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态而长期活动受限也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级心衰二
22、度我们应经常与马老师沟通尽量解决他的需求及时了解心理状态及时检测症状和心率情况现在马老师仍不适于离床活动科帮助其进行被动肢体活动每日三次每次 10 至 15 分钟逐渐的增强适应和应对 力使病人的活动能力循序渐进的提高病人在自己能够活动的状态下缓解病人的焦虑心理。 五、主持人综合意见与总结下一步护理措施 感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见提高了大家的护理水平。 1.该患者属于高龄既往有长期反复心衰后出现心脏增大易猝死大家不能轻视应按上述讨论的护理问题密切观察随时做好抢救准备同时向患者及家属进行健康宣教注意心脏猝死的危险因素性别年龄冠心病家族史低密度脂蛋白胆固醇水平高血压吸烟和糖尿病
23、积极预防。2 目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量又保证治疗有效浓度有积极显著的效果应坚持使用。3 患者在应用扩张血管剂特别是硝普钠应对血压严密监测。4 利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5 目前马老师每 1 至 2 天排便一次可继续应用缓泻药防止排便用力使收缩压上升甚至造成血管破裂目前马老师状态比较好但是还有焦虑的情绪护士药加强心理方面的护理使患者早日康复。 3ICU 一部 护理病例讨论记录时间： 2012-08-20地点：ICU 一部医护办公室病例讨论主持人：刘文彩参加人员：刘文彩（护士长）、刘平、韩文莉、窦海立、周英华、徐国、马红云、张倩、
24、梁欣鑫、赵静、孙亚男、王文文、陈建飞病人姓名：李洪为住院号：698969 诊断：COPD 1、病例讨论主要内容下面请责任护士周英华汇报 病历责任护士周英华：患者，李洪为、男，71 岁，因反复的咳痰、喘、10 余年，加重伴发热 6 天，于 2012-08-05 收入呼吸内科，给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6 号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、SPO 289%，请我科会诊，考虑呼衰，于 10:23 转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，持续胸腔闭式引流通畅，可见气泡溢出，SPO 290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿 3
25、、肺心病；既往史：对“左克”过敏。患者入我科后，68 号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8 号 11:00 无创效果较差，SPO 2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示 PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间 PCO2一直高于正常值，但壁应用无创时效果好，17 号拔除气管插管，予鼻导管吸氧 3Lmin PCO 2上升，插管期间镇静，1719 号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19 号上午转出，早晨血气示 PCO250.7mmHg，PO 255.2mmHg电解质比较;Na +有偏低逐渐正常得到纠正；K + 一直偏低，最低为2.4mmolL血糖入科后在 711 mmol波动
26、；C 反应蛋白一直偏高，最高为 10 号57.95mgL13 号 52.11mgL 从入科一直应用哌拉西林他唑吧坦纳，610 号应用左克（10 号停），912 号追加激素，12 号停激素改用万古霉素，13 号又用激素到 19 号8 号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温 373812 号最高 38胸片：肺气肿合并感染（9 号、12 号）血凝、肝肾功正常、D 二聚体 0.9 mgL814 号：频发室早，遂查 ECG、心肌四项 BNP1218 mgml（开始是 544）暂不支持心衰，予利多卡因 2mgmin 持续泵入至到 19 号819 号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化819 号
27、尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16 号四次灌肠通便818 号：肠内营养，18 号呕吐两次停能全力改胃肠减压至 19 号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
28、2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少时多餐，避免辛辣刺激5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸入，易于痰液咳出三、气体交换受损1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸2、严密观察呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，严密观察患者的生命体征3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间护士长：
29、插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO 2潴留现象没有彻底解决；患者住 ICU 期间可能患上 ICU 综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。下面请每一位护士发言。张倩：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：1、
30、保持密闭和无菌，并妥善固定。2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平 60100cm 处3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时 46cm4、预防感染5、搬动患者时双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48 小时肺复张，24 小时引流量少，X 胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难窦海立：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。徐国：患者全身有
31、水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。马红云：在病历汇报时曾提到患者对“左克”有过敏史，医嘱 610 号一直给患者应用“左克” ，这个是否矛盾，既然对左克有过敏史，为什么再一次应用左克时没有出现或者没被发现有过敏症状对于这种有过敏史的患者，医护一定要加强沟通，患者两次肌注曲马多，医生对患者应用曲马多的适应症又是如何界定的呢，利多卡因从 8 号一直应用到 19 号有必要应用那么长时间吗？总而言之，我们不仅要努力提
32、高自己的业务水平，在临床工作中，医务之间的沟通太重要了。陈建飞：患者在 6、7、814、17 号 PH 值偏低，而在 11、12、13、14、15号 PH 值又偏高，且 K+ 一直偏高，PCO 2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低 K+ ，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。韩文莉：患者给我最深的印象就是恐惧，晚上难以入睡，双目睁大、凝视，给人一种被惊吓的感觉，在 ICU 中对于这种清醒的病人，我们很难深入到他的内心深处了解他的感受，所以从一开始这种和病人的沟通简直太重要了。刘平：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有
33、关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。梁欣鑫：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问
34、题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。孙亚男：听了这么多大家的意见和建议或者说事感触，我想再提一下心理护理的重要性。从一开始提出的以“疾病”为中心的护理到以“病人”为中心的护理，再到“责任制整体护理”，心理护理被越来越重视，我们单提心理护理“心理护理”有时会感觉很空洞其实在对病人做各种治疗前向其解释争取配合，比如很简单的为什么我只喂你 200 m
35、l 的小米粥而不是 400 ml，这一点一滴，都是心理护理的一分子。王文文：我也认为和患者的沟通非常重要，从一开始就得只许成功不许失败，让患者充分的信任我们，这确实有困难，但我们必须努力做到，我们对于患者时陌生人，在疾病状态下对一个陌生人产生信任是需要勇气的，我们就要给患者这种勇气。护士长总结：经过上面大家的分析、讨论、各抒己见，焦点聚集在给患者的健康教育、沟通、交流方面，确实在 ICU 病房中患者处于陌生的环境，面对陌生的人还遭受着巨大的痛苦，不管是精神还是躯体，都承受着我们无法了解的痛苦。在给患者的健康教育、沟通、交流方面我们一直有不足之处，我们大多是和病人家属交流，忽略了患者本人，我们既
36、然在这次的交流中找出了我们的不足之处就要改进，换位思考，与患者沟通，与医生沟通，护理之间沟通，及时沟通，及时交流。我们 ICU 的工作，需要大家的团结协作，互帮互助，让患者受益，让自己进步，在每一次的病例讨论中我们都要有收获，大家注意总结经验，并巧妙的再应用到实践当中去。谢谢！Xxxxxx 附属中医院 中医护理病历讨论记录 时间 2012 年 6 月 15 日 地点 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别 女 年龄 61 岁 住院号 12060776 入院诊断 糖尿病肾病 慢性肾衰 胁痛 胆囊炎 病历类型 疑难 危重 重大手术前后 死亡 在相应选项前划 参加讨论范围 本科讨论 中医证型
37、 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀 参加人员 脾肾病科全体护士 讨论意见 Xxxx 护士长 今天我们针对 42 床 xxx 进行病例讨论 讨论的主要问题是 现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请 xx 责任护士汇报病例。 Xx 责护 报告病历 患者入院前 9 小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便 4 次 里急后重 心悸、心累、呼吸困难 不伴身、目发黄、粘液脓血便 无背部放射痛。未诊治 立即至我院门诊 于 2012 年 06 月 09日 09 时 24 分 以“胁痛、慢性肾
38、衰 胆囊炎 慢性肾功能不全“收入我科。舌质淡红 苔黄 脉弦数。T36.7 P105 次/分 R25 次/分 BP220/110mmHg既往 20 年前 患者体检时发现血糖升高 空腹血糖达 10mmol/L 以上 在xx 附院明确诊断为“2 型糖尿病“ 先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖具体不详 血糖控制不佳。3 年前因反复双下肢水肿 头晕 面色萎黄恶心欲吐 视物模糊 伴夜间阵发性呼吸困难 劳力性心累气促 先后在xxx 附属医院“及“xxxx 医院“就诊 明确诊断为“慢性肾功能不全 尿毒症期 糖尿病肾病“2 年前在“xxxx 医院“行永久性右侧锁骨下静脉置管 维持性血液透析 1 年余。有“结石性
39、胆囊炎“史 10 余年。否认“肝炎、肺结核“等传染病史 否认外伤史 有输血史 无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理 安置心电监护 氧气吸入以 2min/h。完善相关各项辅助检查 抗感染 奥硝唑、头孢唑肟 纠正贫血 促红素、生血宁 胰岛素控制血糖。降压 氨氯地平 美托洛尔 补液支持 维持性血液透析每周 3 次。对症止痛 消旋山莨菪碱 。消炎利胆 消炎利胆片 。查 肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L 心肌酶CK-MB32u/L 肾功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L 空腹GLU18.4mmol/L 电解质K5.5mmol/LCO216.
40、1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L 护理问题讨论 潜在并发症 Xxx 主管护师 本例患者 老年女性 营养失调 低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物B 超 胆囊结石伴胆汁粘稠 给予半坐卧位休息 暂禁食 由于患者有糖尿病史 在暂禁食期间并发症 低血糖 与不能进食有关 因此应给予静脉补充能量 Xx 护士 本例患者 老年女性 证属于 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则为 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况 特别观察大便颜色 小便量。严格记录24 小时出入量
41、 待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后再慎重、缓慢地增加活动量 以免复发。 Xxx 护士长 我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志 消除紧张 患者为老年女性 应给予床挡保护 以防止坠床发生 并做好健康宣教 在能进食后的饮食注意事项 不可进肥甘厚腻之品 以防再次发生结石嵌顿 适当的活动 有助于结石的排出。总之 根据此患者一体多病的特点 应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确 无处理不当 且多次和患者家属沟通并进行健康宣教 取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验 细心观察 加强医护沟通 更好的护理好这位患者。 Xxx 主Xxxxxx 附属中医院 中医护
42、理病历讨论记录 时间 2012 年 6 月 15 日 地点 示教室 主持人 Xxx 患者姓名 Xxx 性别 女 年龄 61 岁 住院号 12060776 入院诊断 糖尿病肾病 慢性肾衰 胁痛 胆囊炎 病历类型 疑难 危重 重大手术前后 死亡 在相应选项前划 参加讨论范围 本科讨论 中医证型 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀 参加人员 脾肾病科全体护士 讨论意见 Xxxx 护士长 今天我们针对 42 床 xxx 进行病例讨论 讨论的主要问题是 现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请 xx 责任护士汇报病例。 Xx 责护 报告病历 患者入
43、院前 9 小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物 非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便 4 次 里急后重 心悸、心累、呼吸困难 不伴身、目发黄、粘液脓血便 无背部放射痛。未诊治 立即至我院门诊 于2012 年 06 月 09 日 09 时 24 分 以“胁痛、慢性肾衰 胆囊炎 慢性肾功能不全“收入我科。舌质淡红 苔黄 脉弦数。T36.7 P105 次/分 R25 次/分 BP220/110mmHg 既往 20 年前 患者体检时发现血糖升高 空腹血糖达10mmol/L 以上 在 xx 附院明确诊断为“2 型糖尿病“ 先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖 具体不详 血糖控制不
44、佳。3 年前因反复双下肢水肿 头晕 面色萎黄 恶心欲吐 视物模糊 伴夜间阵发性呼吸困难 劳力性心累气促 先后在 xxx 附属医院“及“xxxx 医院“就诊 明确诊断为“慢性肾功能不全 尿毒症期 糖尿病肾病“2 年前在“xxxx 医院“行永久性右侧锁骨下静脉置管 维持性血液透析 1 年余。有“结石性胆囊炎“史 10 余年。否认“肝炎、肺结核“等传染病史 否认外伤史 有输血史 无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理 安置心电监护 氧气吸入以 2min/h。完善相关各项辅助检查 抗感染 奥硝唑、头孢唑肟 纠正贫血 促红素、生血宁 胰岛素控制血糖。降压 氨氯地平美托洛尔 补液支持 维持
45、性血液透析每周 3 次。对症止痛 消旋山莨菪碱 。消炎利胆 消炎利胆片 。查 肝功能GLB31g/LALP291u/LLDH290u/L 心肌酶CK-MB32u/L 肾功能BUN17.7mmol/LCREA574umol/L 空腹 GLU18.4mmol/L 电解质K5.5mmol/LCO216.1mmol/LFMN 3.61mmol/LCys-c6.32mg/LAMY44u/LCRP11mg/L 护理问题讨论 潜在并发症 Xxx 主管护师 本例患者 老年女性 营养失调 低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主 伴恶心呕吐胃内容物B 超胆囊结石伴胆汁粘稠 给予半坐卧位休息 暂禁
46、食 由于患者有糖尿病史 在暂禁食期间并发症 低血糖 与不能进食有关 因此应给予静脉补充能量 Xx 护士 本例患者 老年女性 证属于 肝胆郁热 阴阳两虚 浊毒内蕴 施护原则为 疏肝利胆 通腑泻浊 补益脾肾阴阳 兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况 特别观察大便颜色 小便量。严格记录 24小时出入量 待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后 再慎重、缓慢地增加活动量 以免复发。 Xxx 护士长 我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志 消除紧张 患者为老年女性 应给予床挡保护 以防止坠床发生 并做好健康宣教 在能进食后的饮食注意事项 不可进肥甘厚腻之品 以防再次发生结石嵌顿 适当的活动 有助于
47、结石的排出。总之 根据此患者一体多病的特点 应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确 无处理不当 且多次和患者家属沟通并进行健康宣教 取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验 细心观察 加强医护沟通 更好的护理好这位患者。 Xxx 主管护师/xx 护士山东中医药大学附属医院 护理病历讨论记录 时间 2012 年 5 月 22 日 地点 护士站 主持人 王迎春主管护师 患者姓名 江连水 性别 男 年龄 77岁 住院号 184381 入院诊断 急性心力衰竭 病历类型 疑难 危重 重大手术前后 死亡 在相应选项前划 参加讨论范围 本科讨论 多学科 护理专家 参加人员
48、王迎春主管护师、刘胜华主管护师、杨宁护师、郝玉霞护师、李雪燕护士 讨论意见 杨宁管床护士 汇报病历 患者男性77 岁 因发作性胸闷 加重伴憋喘 1 天以急性心力衰竭收入院治疗。入院时患者胸闷 憋喘 咳嗽 呼吸急促 不能平卧 呈端坐呼吸 双下肢轻度水肿 纳可眠差 小便夜频 大便干 三四日一行。T36. P110 次/分 R22 次/分 BP169/98mmHg 听诊双肺呼吸音粗 两肺可闻及湿啰音 心尖区可闻及 3/6 级吹风样杂音。相关实验室检查EKG 示1. 心律失常 频发室性早搏 2.陈旧性前壁心肌梗死 3.不完全性左束支传到阻滞。既往陈旧性心肌梗死病史 50 余年 有高血压病史 30 余年 前列腺肥大病史 30 余年2 型糖尿病史 10 余年 脑梗塞病史 10 余年。否认药物及食物过敏史。入院后给予心电监护及血氧饱和度检测同时给予饮食调护、氧气吸入。但患者年老体弱病情危重于 2012 年 5 月 21 日 03:50 突然出现呼
