1、附件 1中小学教师专业技术资格评审表所 在 县 市 区 ： 学 校 名 称 ： 教 师 姓 名 ： 申 报 学 科 ： 现任专业职务： 申报专业职务： 填表时间： 年 月 日安 徽 省 教 育 厅安徽省人力资源和社会保障厅- 2 -填 表 说 明（注：本表 A4 纸双面打印）1本表供中小学教师申报教师专业技术资格使用，评审表一式 2 份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）教体局各存 1 份。2本表第 3 至 9 页的相关内容由本人填写，学校审核。3如果填写的内容较多，可另加附页。- 3 -姓 名 性 别 出 生 年 月 身 份 证 号 码 民 族 参 加 工 作时 间 教 龄 班 主 任工
2、 作 年 限 教师资格种 类 现 任 教年 级 、 学 科 现 任 党 政 职务贴 照 片 处 现 任 教 师职 务 评 定 任 职资 格 时 间 聘 任时 间 原 学 历 最 高 学 历 年 月 毕 （ 结 ） 业 于 校 (院 ) 系 专 业 ， 修 业 年 ， 获 学 位 。何 时 参 加 职 称 计 算 机考 核 、 考 核 等 级 结 果 何 时 参 加何 党 派 社 会 兼 职何 时 何 地受 何 奖 励 、处 分起 止 时 间 何 地 何 单 位 何 工 作 任 何 职任 教 前 工 作（ 学 习 ）简 历注 ： 如 经 批 准 免 试 职 称 计 算 机 应 用 能 力 考 核
3、 ， 在 相 应 栏 目 中 填 写 免 试 。- 4 -教 育 教 学 工 作 经 历起 止 时 间 何 地 何 校 任 教学 科 任 教年 级是 否 任班 主 任辅 导 员是 否 任 教 研 组 长 及何 级 教 研 大 组 成 员行 政职 务参 加 继 续 教 育 经 历 （ 含 专 业 学 习 、 培 训 、 国 内 外 进 修 以 及 校 长 岗 位 培 训 等 ）起 止 时 间 培 训 名 称 、 形 式 培 训 内 容 主 办 单 位 培 训 结 果- 5 -任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况起 止 日 期 讲 授 课 程 名 称 年级班级数学生数周课时教 学 效
4、 果学 校 或学校教务部门审核意 见 负 责 人 ： 公 章年 月 日- 6 -任 现 职 以 来 完 成 班 主 任 工 作 及 组 织 指 导 课 外 活 动 情 况起 止 日 期 所 任 工 作 名 称 班 级 学 生人 数 成 绩 及 效 果学 校 或学 校 学 生管 理 部 门审 核 意 见负 责 人 ： 公 章年 月 日- 7 -任 现 职 以 来 考 评 课 或 观 摩 课 情 况日 期 开课内容(班级、科 目 、章 节 、 课 题 ) 开课目的 开课范围听课人数 评议意见 有关材料任 现 职 以 来 从 事 教 育 管 理 情 况时 间 内 容 成 绩 及 效 果- 8 -任
5、现 职 以 来 参 加 教 研 活 动 、 编 写 教 材 和 撰 写 论 文 、 经 验 总 结 情 况发 表 的 论 著 、 编 写 的 教 材 、 教 参 及 经 验 总 结 等日 期参 加 教 研 、 教 改 的 内 容及 成 果 题 目 何 时 何 报 刊 发 表 或 何 处 交 流承 担 的 教 科 研 课 题 及 获 奖 情 况课 题起 止年 月课 题 名 称课 题 下 达部 门本 人 角 色（ 指 主 持 或 排 名 ）获 奖 情 况任 现 职 以 来 指 导 、 培 养 教 师 情 况起 止 日 期 指 导 何 校 何 人 指 导 内 容 指 导 形 式 成 绩 及 效 果-
6、 9 -任 职 考 核 情 况时 间 考 核 结 果 类 型 （ 年 度 或 任 期 ）申 报 材 料 公 示 情 况负 责 人 ： 公 章年 月 日学 校 推 荐 意 见负 责 人 ： 公 章年 月 日- 10 -县 级 教 育 部 门 审 核 意 见 县 级 人 社 部 门 审 核 意 见负 责 人 ： 公 章年 月 日负 责 人 ： 公 章年 月 日非 教 育 部 门 办 学 校 主 管 部 门 审 核 意 见负 责 人 ： 公 章年 月 日市 级 教 育 部 门 意 见 市 级 人 社 部 门 意 见负 责 人 ： 公 章年 月 日负 责 人 ： 公 章年 月 日- 11 -学科评议组评审意见经评委评审和小组评议：该同志 （已、不）具备晋升条件。所提供能力、业绩及教研科研方面材料反映该同志 (达到、未达到)晋升的业务水平。学科评议组长（签名盖章） 年 月 日总人数 参加人数 表 决 结 果 备注同意人数 反对人数 弃权人数评审组织意见经评审， （同意、不同意) 具备 级教师职务任职资格。主任签字： 公章：年 月 日人社部门审批意见同意晋升为 级教师职务，任职资格时间自 年 月算起。负责人： 公章：年 月 日
