1、目 录医院感染多重耐药菌管理制度多重耐药菌感染的预防控制措施耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防控制措施多重耐药菌医院感染控制流程图多重耐药菌医院感染上报流程上报多重耐药登记记录第一季度多重耐药菌感染病例汇总分析第二季度多重耐药菌感染病例汇总分析第三季度多重耐药菌感染病例汇总分析第四季度多重耐药菌感染病例汇总分析2013 年多重耐药菌感染病例汇总分析东营市人民医院山东省立医院集团东营医院医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱 -内酰胺酶(ESBLs)的细菌、
2、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。二、报告及流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。具体步骤如下：（一）微生物室发现 MRSA、VRE、产超广谱 -内酰胺酶 ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施
3、指导。（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照东营市人民医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施、东营市人民医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施、东营市人民医院多重耐药菌的预防控制措施严格执行。在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院内会诊，确定手术后，在手术通知单及麻醉通知单上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。（
4、六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。四、多重耐药菌预防控制措施针对院内多重耐药菌感染日益加重的情况,在暴发流行时,首位工作是防范控制暴发流行,而不是被动地治疗病人。防范措施主要有：（一）加强医务人员的手卫生医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘
5、掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）严格实施隔离措施对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感
6、染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（三）切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生管理各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。（五）加强抗菌药物的合理应用各临床科室医务人员应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅
7、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848 号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。（六）加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。多重耐药菌感染的预防与控制措施一、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，
8、应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。二、严格实施隔离措施。1.对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。三、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格
9、遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。四、加强医院环境卫生管理。加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。五、抗菌药物的合理应用临床医务人员应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848 号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药
10、物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。六、加强对医务人员的教育和培训加强对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。七、加强外院转入病人的多重耐药菌管理1.了解该患者入院前是否存在多重耐药菌的定植或感染。2.感染情况不明确的外院转入患者应先进行医学观察，48 小时内进行微生物学筛查，如检出多重耐药菌立即按照要求进行隔离。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施一、预防措施1宣传教育：加强医务人员培训，提高对
11、 MRSA 感染危害性的认识。在医务人员中开展合理应用抗菌药物的教育，减少因抗菌药物过量使用及用药时间过长导致耐药菌的产生。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗、早控制。2.控制传染源：避免患有上呼吸道感染人员进入重症监护病房。3.切断传播途径：MRSA 感染的主要传播途径是接触传播, 通过医务人员手或污染物品接触易感者而导致感染, MRSA 分布在空气中也可通过呼吸道传播导致呼吸系统感染。科室加强对使用后换药物品的管理，正确处置医疗废物，落实医务人员手卫生，控制交叉感染。4.重点人群监控：MRSA 感染的高危人群是新生儿、早产儿、老年患者、重患者以及抵抗力低下人群，应加强对以上人群的重点监控。
12、5.做好入院筛查：对可能携带 MRSA 的病人入院后 48h 内要接受常规的 MRSA 调查，用湿棉签在鼻前庭及喉部采取标本，如报告为阳性，还要从肛周、直肠、开放性伤口及血管导管插入处采取标本，呼吸道感染者要采集痰标本，留置导尿管者要采集尿标本送培养。二、感染控制1.标本筛选与报告：临床科室提高对 MRSA 的重视程度，对长期应用高档广谱抗菌药物及接受侵入性操作的患者严密观察，发现感染迹象立即留取相应标本进行培养。微生物室检出 MRSA 菌株后及时通过电话及网上直报系统报告医院感染管理科。2.医院感染管理科对发现的 MRSA 菌株进行流行病学调查，追踪来源、传播途径及扩散范围，指导科室采取隔离
13、措施，防止扩散。必要时，对病人、医务人员、物体表面、空气等进行环境卫生学检测，寻找 MRSA 感染源或定植携带者。3.严密隔离 ：科室对确定为MRSA定植或感染的病人应立即实行单间隔离或床边隔离，床边悬挂隔离标记；做好家属及医务人员的宣教，接触病人时应穿戴必要的防护用品；落实手卫生，接触病人前后应严格洗手或使用速干手消毒剂消毒双手；每一位感染病人配备一套专用查体用具（叩诊锤、听诊器 、手电筒、血压计袖带），每日消毒，出院后进行终末消毒；感染病人房间应设置医疗垃圾筒，在该房间产生的垃圾均视为医疗垃圾，不得带出，不得在房间外二次污染；为MRSA感染病人换药时，建议使用一次性换药碗、钳，用后袋口扎紧
14、焚烧处理，如使用可复用的医疗器械，用后立即放入黄色医疗垃圾袋，送供应室集中处置；每日卫生清扫人员最后清洁该房间，并按照要求严格防护，清扫后严格洗手；隔离房间使用的清洁用具如拖把、抹布等要专用，置于房间固定位置。4.消毒处理措施：（1）污染表面的消毒：重点消毒的部位是床头柜、窗台、窗帘、门把手、厕所、空调、生活用具及医疗仪器等, 这些部位均可用 2000mg/L 有效氯溶液或过氧乙酸擦拭消毒, 易腐蚀的物品表面可用 2% 戊二醛擦拭消毒, 必要时可用消毒剂擦拭地面、墙壁和天花板。病室墙面、角落等处，可用过氧化氢原液角落喷洒消毒；隔离病房用后的织物如床单、窗帘、窗幔等,套黄色垃圾袋，送洗衣房处置。
15、（2）MRSA 感染患者的病房内空气中往往存在污染细菌,病室每天通风换气次，每次不少于30min；可配备循环风紫外线消毒器用于有人环境的持续消毒。（3）医务人员的消毒：MRSA对乙醇、含乙醇氯已定敏感, 常规消毒手方法均可获得很好的消毒效果, 可用75% 乙醇溶液擦拭消毒。鼻咽部粘膜预防性消毒，使用含有效碘的碘伏乳剂涂抹鼻咽部可有效杀灭MRSA , 密切接触MRSA 患者的医护人员在其离开隔离区时,采用0.15% 碘伏常规消毒鼻腔, 生理盐水漱口的办法进行有效预防。（4）感染患者被服的消毒：MRSA 感染患者用过的被服需作消毒处理, 污染严重的应装入双层防渗漏的医疗垃圾袋内作焚烧处理；或设明显
16、标志再送洗衣房按感染性衣物进行先消毒后清洗的原则进行处理；床垫等可用床单位臭氧消毒机消毒。5. MRSA 定植的处理：抑制或消除 MRSA 携带有助于控制 MRSA 扩散，不论身体任何部位发现有 MRSA 都应给予全身性清除 MRSA 处理，如鼻前庭使用莫匹罗星软膏涂擦；身体局部可使用氯己定清洗；皮肤溃疡处、肛周及新生儿脐部等，局部使用聚维酮碘喷雾剂或莫匹罗星软膏涂擦；活动的义齿取下后要放在氯己定溶液中浸泡。若喉部、痰、尿或直肠标本中培养出 MRSA，则要根据药敏结果选择口服米诺环素、Co-SMZ、利福平或夫西地酸治疗。6.合理使用抗菌药物 ：MRSA 感染病人定期做感染部位的细菌培养和药敏试
17、验，并根据结果合理使用抗生素，控制病情发展；按规定时间用药，认真观察疗效及不良反应，提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。7.对曾与隔离病人同室过的病人进行可疑部位的跟踪培养，排除潜伏期感染，避免该菌在其它病室的传播。三、解除隔离标准临床症状好转或治愈，方可解除隔离；耐万古霉素肠球菌（VRE ）的预防与控制措施一、VRE感染控制措施1.对感染或定植菌的患者实行单间隔离，或将同类患者隔离于同一房间，床边悬挂隔离标记；2. 每一位感染病人配备一套专用查体用具（叩诊锤、听诊器 、手电筒、血压计袖带），每日消毒，出院后进行终末消毒；3.工作人员接触感染或定植患者后要加强洗手，严格按照六步洗手法洗手，或
18、使用速干手消毒剂消毒双手；4.每天严格用含有效氯2000mg/的消毒剂擦拭物体表面；5.对患者执行医疗护理操作时应穿隔离衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防护用品；6. 感染病人房间应设置医疗垃圾筒，在该房间产生的垃圾均视为医疗垃圾，不得带出，不得在房间外二次污染；7VRE感染患者产生的生活及医疗废物应装入双层黄色塑料袋内有效封口，袋外加注特殊感染警示标示，与医疗废物暂存处专职人员专项交接；8、为VRE感染病人换药时，建议使用一次性换药碗、钳，用后袋口扎紧焚烧处理，如使用可复用的医疗器械，用后立即放入黄色医疗垃圾袋，送供应室集中处置；9、每日卫生清扫人员最后清洁该房间，并按照要求严格防护，清扫后严
19、格洗手；隔离房间使用的清洁用具如拖把、抹布等要专用，置于房间固定位置。10.携带VRE的医生不得进行手术，直至检测转为阴性。二、VRE感染的预防1.合理掌握万古霉素使用适应证：在医院内应用万古霉素已确证是VRE产生和引起暴发流行的危险因素。因此，应严格掌握万古霉素和相关糖肽类抗菌药物使用的适应证。2. 由于VRE感染的发现和控制都需要所有医务人员高度警惕和高标准的操作方法，因此，提高临床医护人员对VRE的认识，掌握基本的防控知识是必要的。3.提高临床微生物室在检测、报告和控制 VRE 感染中的作用：临床微生物检验室是预防 VRE 感染在医院流行的第一道防线，即时、准确地鉴定和测定肠球菌对万古霉
20、素耐药的能力，对诊断 VRE 定植和感染、避免问题复杂化都有极其重要的作用。病人入院 感染或怀疑的感染病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长有菌生长报告单标注提示后通知科室其他耐药情况MDRO 药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科专职人员与病人所在科室负责人到现场科室主任通知全科医生护士长通知全科护士；同时填写多重耐药菌感染监测登记表主管医师开具实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）医嘱接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等） ，需共用的设备作好用后消毒诊疗其他病人
21、隔离病房限制探视人员和控制人员流动病人床边及病历夹黏贴接触隔离标识周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒，有记录解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具医院感染管理科检查临床科室是否做到隔离措施医务人员 病房接触病人前：手卫生、手套、预计于病人或其环境如床栏杆有明显接触时，实施标准预防临床症状好转或治愈（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌连续两次培养阴性）病程记录体现转科、转院、辅助检查时提前告知相应科室或医院护理记录体现多重耐药菌暴发按医院感染暴发流程处置转院或转科记录有体现医嘱、病程体现多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图1、MORD 监测目标包括： MRSA、VRE、E
22、SBLS、MORAB、PDRAB 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科 ;2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒;3、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。多重耐药菌医院感染上报流程怀疑 或确诊感染性疾病患者送 检标 本多重 耐药 菌微生物实验室检验报告单盖章、标注、登记住 院 患 者 2 小 时 内电话报告发生科室（门诊病人）2 小 时内报告门诊医师主 管 医 师 填 写 多 重 耐药 菌 感 染 监 测 登 记表 、 （ 科 室 留 档 ） 多重耐药菌病例登记本向 院 感 科 报 告解除隔离时间院 感 科 登 记
23、解除隔离时间2 小 时 内 电 话报 告 医 院 感 染管理科门 诊 病人 住 院 病人专 职 人 员 到科 室 填 写 多重 耐 药 菌 监测表院感科多重耐药菌病例登记完 善 门 诊 病历 、 告 知 、 指导病人填 写 多 重 耐 药菌 感 染 监 测 登记表、登记本随 访有记录东营市人民医院 山东省立医院集团东营医院 多重耐药菌感染监测登记表上报日期： 报告人：科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 1 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 诊断：1. 2. 3 . 1感染时间： 年 月 日 感染部位： 标本名称： 1 送检日期： 年 月 日 病原体名称： 社区感染 医院感染 病
24、人隔离防护措施评估 隔离种类 接触隔离 空气隔离 飞沫隔离 其他戴手套 戴口罩 洗手或手消毒 穿隔离衣隔离病房 负压隔离病房 病情允许病人应戴医用口罩限制病人活动范围 与病人相隔空气在1米以上隔离措施其他隔离措施诊疗用品专用 配备防护用品 设有盖医疗垃圾桶、污物桶隔离单位设置备快速手消毒剂 其他使用后被服处理 双层黄色塑料袋密封后送洗衣房处理 其他探视者管理 限制探视人次 洗手或手消毒 戴口罩 穿隔离衣 其他解除隔离时间 年 月 日解除隔离依据好转 治愈连续两次培养阴性（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）病人转归 治愈出院 好转出院 死亡 其他终末消毒 床单位消毒环境物表消毒医疗用品消毒其他效果评价 未发生交叉感染 发生交叉感染
