1、输尿管癌的教学查房,主讲人：谷娜敏 2015-3-19,病史介绍：,病史：梁转新，女性，61岁，因“右侧输尿管癌术后2月余”于2014.11.10 收入我科。缘2月余前，患者因“右侧输尿管癌”行“右侧输尿管及膀胱部分切除术”，术后患者在门诊行定期灌注化疗，近来觉轻度尿频（每小时一次）、尿后疼痛，排尿可，无肉眼血尿，收入院进一步处理。入院后行心电图诊断：窦性心动过缓。彩超：腹主动脉内中膜稍增厚；膀胱残余尿量：42.09ml；胆囊多发结石并胆泥形成。胸片：主动脉硬化。,11.12 在表麻下行经尿道膀胱镜检+活检术，术后予心电监护、吸氧、抗感染。11.13停心电监护及吸氧，11.停膀胱冲洗，11.
2、25拔尿管， 现患者术后第7天，有肛门排气排便，下床活动良好。,输尿管癌的定义,输尿管癌是指发生在肾盂、肾盏、输尿管被覆上皮来源的恶性肿瘤。在上尿路肿瘤中以肾盂或输尿管尿路上皮癌最为常见，约占所有上尿路上皮肿瘤的95%。,病因,1、职业暴露（接触职业相关的致癌物） 2、遗传因素 3、生活方式（如吸烟） 4、饮食习惯（如喜欢吃烤肉、熏肉或烟熏、腌制食物） 5、长期服用某些药物（如止痛片） 6、长期慢性刺激（如尿石）,临床表现,临床表现以肉眼血尿为首发症状，肉眼血尿的特点是无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有些患者可由于短时间内出血量稍多，在输尿管内塑形成长条状血块，也有人称之为“蚯蚓状血块”从尿液中
3、排出。 少数患者因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物通过输尿管时可引起肾绞痛。 晚期病人出现贫血、肾功能不全；下肢水肿、体重下降、衰弱等恶病质表现。,检查诊断,主要方法是通过影像学检查发现肾盂或输尿管内充盈缺损或占位性病变，或经肾盂输尿管镜检查发现肿瘤，再经细胞学或病理学（包括肿瘤活检或手术后病理检查）检查方能确诊。 1.超声检查：是最常用的检查方法。 2.排泄性尿路造影：是诊断肾盂或输尿管癌的基本检查方法之一。 3.逆行性上尿路造影：具有高分辨力 4.CT检查、磁共振（MRI）检查：更有利于诊断 5.输尿管肾盂镜检查：不是常规检查项目 6.尿脱落细
4、胞学检查发现癌细胞,治疗方案,手术治疗 切除范围包括患侧肾+输尿管全长+输尿管开口周围部分膀胱。 保守治疗 先天孤立肾、功能性（对侧肾脏无功能）的孤立肾、双肾同时患有肾盂或输尿管尿路上皮癌患者；证实癌细胞属于低期低级，病变局限者可考虑行保留肾脏的手术。 对于不能手术的晚期肾盂或输尿管尿路上皮癌患者可以考虑全身化疗。,护理措施,术前护理 1.心理护理：多数病人确诊为肿瘤后可出现焦虑、悲观、绝望等各种负面情绪，或担心预后等出现厌食、睡眠不佳从而影响生活质量。护理人员应主动关心病人，倾听病人诉说，适当解释病情、手术方式及治疗措施，稳定病人的情绪，争取病人的积极配合。 2.饮食指导：增加能量摄入，进食
5、易消化、营养丰富的食品，改善全身营养状况。,护理措施,3.病情观察及护理：（1）观察患者排尿情况，注意有无血尿，血尿颜色、量及有无血块，注意有无尿频、尿急等膀胱刺激症状。血尿患者注意观察生命体征，必要时遵医嘱使用止血药物并观察效果。（2）观察患者有无疼痛以及疼痛的部位、性质和程度。若患者出现剧烈肾绞痛，遵医嘱给予药物止痛并评估效果。,护理措施,（3）观察患者要脏器功能情况，有无转移灶的表现及消瘦、乏力、贫血等恶病质。4.术前常规准备：（1）完善术前常规检查及心、肺、肝、肾功能检查，对其功能做出判断，评估患者能否耐受手术。（2）术前给予相应的抗生素皮试并记录结果。,护理措施,（3）术前根据手术方
6、式给予相应区域的备皮。 （4）肠道准备：术前晚清洁肠道，术前禁食8小时，禁饮4小时。 （5）术晨更换清洁病员服，取下金属物品。 （6）术晨根据手术室安排，进行患者、药物等相关信息核对后，将患者送入手术室,护理措施,术后护理 1.麻醉术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。遵医嘱予以低流量持续吸氧，安置心电监护，严格监测患者生命体征，加床档保护防坠床，注意有无发热现象，若有，及时报告医生进行处理。 2.伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。,护理措施,3.各管道的观察及护理： （1）输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。 （2）
7、尿管保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫，及时倾倒尿液，保持有效引流，妥善固定于床旁，不可高于耻骨联合。告知患者尿管重要性，切勿自行拔出，观察尿液的颜色，记录24h尿量，观察患者腹部体征，有无腹胀。保持尿道口清洁，每日尿道口护理两次，引流袋上贴标签注明留置尿管时间及更换引流袋的时间。,护理措施,（3）定时挤捏引流管，使之保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫，做好引流的标记，妥善固定，及时观察引流液的颜色、量、性质并进行记录，每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，引流袋位置低于耻骨联合。,护理措施,4.疼痛的护理：评估患者疼痛情况，对有镇痛泵患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意，必要时遵医嘱给予镇痛药
8、物，同时为患者提供安静舒适的环境。,护理措施,5.饮食护理：禁食期间给予静脉补液、能量支持治疗，待肠蠕动恢复，肛门排气后，进食富含维生素、营养丰富的易消化饮食，同时多饮水，每日饮水量达2000ml以上。,6.体位与活动（活动力应当根据患者个人情况，循序渐进，对于年老或体弱患者应当相应推后活动进度）,护理措施,护理措施,7.并发症的处理及护理 （1）出血：表现为引流液颜色由暗变红，或量由少变多，伤口敷料持续有新鲜血液渗出，患者脉搏增快、血压下降、面色苍白、尿量减少。处理：密切监测生命体征尤其是脉搏、血压的变化。保持伤口引流管引流通畅，观察引流液的颜色及量。发现异常，及时告知医生，遵医嘱应用止血药
9、并评估效果，必要时遵医嘱给予输血，应用升压药。,护理措施,保守治疗无效时，手术止血，做好术前准备，监测血常规变化。 （2）尿瘘：表现为伤口引流增多、进出量有明显差异；伤口敷料可有淡黄色液渗出，创腔引流在术后早期有大量淡血性液，23天后仍有淡黄色液体流出，且患者主诉腹胀、腹痛或腰部胀痛。处理：密切观察引流情况，保持创腔及尿管引流通畅，准确记录出入量，发现尿瘘症状，及时告知医生。,护理措施,（3）气胸：表现为呼吸困难、胸痛、胸闷、血氧饱和度低。处理：行腹腔镜手术的患者，注意观察有无呼吸困难、胸痛、胸闷等主诉，若有则考虑气胸的可能，应及时告知医生并行X线检查，确诊有无气胸出现。,健康教育,1.加强营养，饮食宜清淡易消化，多饮水，每日尿量达到20003000ml。注意观察尿液颜色，如出现血尿，不要过分紧张，应注意血尿持续的时间及血尿程度。 2.保持大便通畅，多食蔬菜水果，同时注意补充膳食纤维，戒烟戒酒，指导患者勿憋尿，有尿意时应及时排空膀胱。,健康教育,3.指导患者积极乐观地生活，树立战胜疾病的信心。根据患者身体情况选择适宜的体育锻炼，3个月内不宜进行重体力劳动。 4.注意保护健侧肾脏的功能，定期复查肾功能，尽量避免使用对肾脏有损害的药物。 5.定期复查，告知患者定期复查胸片、B超等，必要时复查膀胱镜，以便早期发现肿瘤复发。出院后，如有严重的血尿、腰部胀痛、发热等不适，应及时就诊。,
