1、神经外科监护室病人早期吞咽功能障碍 护理的系统化管理 李育苏 陈香凤 谭丽萍 苏州大学附属第二医院 摘 要： 目的提高对神经外科监护室吞咽障碍病人康复护理的管理。 方法通过加强团 队协作、规范评估工具的使用、加强进食管理以及早期康复训练对 102 例神经外 科监护室病人的第一口进食进行系统规范评估, 筛查出21例存在吞咽障碍的病 人 (1 级 b障碍8例, 2级障碍 5例, 3级障碍 2例, 4级障碍4例, 5 级障碍2 例) , 对存在吞咽障碍的病人给予系统化管理。结果21例存在吞咽障碍的病 人中, 8 例1级b障碍病人及 5 例2级障碍病人吞咽功能均恢复正常, 2例3级 障碍病人吞咽功能改
2、善至 2级, 4例4级障碍病人中有 2例病人改善至 2级, 其 余病人吞咽功能改善不明显, 总有效率为80.95%。结论对神经外科监护室病 人进行吞咽功能的标准化管理, 使护理质量得到持续改进, 进一步规范了护理 人员的进食管理行为。 关键词： 吞咽功能障碍; 神经外科; 系统化管理; 作者简介：李育苏, 主管护师, 本科, 单位:215004, 苏州大学附属第二医院; 作者简介：陈香凤 (通讯作者) , 单位:215004, 苏州大学附属第二医院。 作者简介：谭丽萍, 单位:215004, 苏州大学附属第二医院。 基金：苏州市科技发展计划指导项目, 编号:SYSD2014096 神经外科监护
3、室收治的病人为重型颅脑创伤或重大脑部手术后的病人, 很多病 人手术后第一次进食都是在监护室完成的, 其中部分病人存在吞咽功能障碍, 表现为反复呛咳、吞咽困难, 导致病人发生窒息、营养不良以及肺部感染等。 Terre等1曾对颅脑损伤后病人肺部感染进行统计学研究, 结果发现肺部感染 是颅脑损伤病人第 1个月内死亡的第三危险因素, 给病人的治疗和护理带来影 响。 在脑损伤的急性期完成对吞咽障碍的诊断与干预, 能够降低肺炎发生率2。 有研究认为, 吞咽障碍发病后 2周内恢复最快, 6周以后恢复逐渐减慢, 若时间 超过8 周恢复效果将直线下降3。因此, 抓住吞咽功能恢复的最佳时机, 在监护室进行早期吞咽
4、功能训练, 对病人的功能恢复起至关重要的作用。 我科通过对 病人进行吞咽功能障碍护理的系统化管理, 取得较好的效果。现报告如下。 1 临床资料 选择2016年3月2017年2月在神经外科监护室住院的267例病人为研究对象, 男152例, 女115例, 年龄11岁93岁, 脑血管病变82例, 颅内肿瘤65例, 脑 外伤1 0 3 例, 其他 1 7例。在监护室住院天数 1d92d, 平均6.67d。其中有 102例 (38.20%) 病人的第一口进食在神经外科监护室完成, 其他病人意识昏 迷, 给予肠内营养或者为转至普通病房后再开始第一口进食。通过筛查, 102例 病人中有21例 (21.59%
5、) 存在不同程度的吞咽障碍, 其中1级b障碍 8例, 2 级障碍5例, 3级障碍 2例, 4 级障碍4例, 5 级障碍2例。3级5 级障碍病人 先行肠内营养, 同时结合吞咽功能训练。 2 方法 2.1 成立吞咽管理小组 吞咽障碍科学和系统的管理是神经外科护理管理中的一个重要环节。 科室成立吞 咽障碍管理小组, 成员均为接受过吞咽障碍生理和病理专业知识培训的人员, 对吞咽障碍进行床边评估具备一定能力的护理人员组成。 由管理小组的人员对病 人进行吞咽评估、进食管理及功能训练等一系列措施。 2.2 规范评估 在病人意识清醒后采用洼田饮水试验评定病人的吞咽功能。具体评定方法:在病 人开始第一次经口进食
6、的时候, 协助病人抬高床头 3045, 饮入 30 mL温开 水, 观察病人的吞咽情况, 洼田饮水试验评定 1级a为正常, 1级b、2级为可 疑, 3 级、4级、5 级为异常, 针对病人不同的吞咽情况采取不同的护理措施。 2.3 进食管理 2.3.1 进食前准备 在进食前先协助病人排便, 保持进食环境安静, 避免不良刺激, 在病人情绪稳 定的情况下进食, 避免病人在不完全清醒、感觉疲劳的情况下进食。 2.3.2 进食体位的管理 有的病人发生误吸是因为进食的姿势不正确, 帮助病人摆放正确的姿势后, 病 人发生误吸的次数明显减少。 协助病人取半卧位, 头部前屈, 肩部垫软枕, 护士 立于病人健侧,
7、 食物不易从口中漏出, 利于食物向舌部运送, 减少逆流和误咽, 进食后保持半卧位至少 30min, 以免食物反流造成窒息。 2.3.3 食物性状管理 根据病史及吞咽前评定结果, 可以初步判定进食什么样的食物。黏度高、有弹性 的食物易造成哽噎、窒息, 存在吞咽障碍的病人尤其不适用;松散、流质食物在 口腔或咽部不容易被控制, 易造成返呛、误吸。结合饮水试验情况, 先选用胶冻 样、 均质糊状食物, 再逐步过渡到普食, 选用薄小的勺子从健侧喂, 把食物放在 靠近舌根部, 以利于咽下。 2.3.4 进食量的管理 进食的一口量过多或过少也会引起问题。食团过多或过大, 一是口腔控制困难, 二是口腔残留或是咽
8、部残留, 易从口中漏出或引起残留, 增加误咽危险;食团过 少或过小, 刺激强度不够, 对吞咽障碍的病人操作困难, 又难以诱发吞咽反射, 也会出现误咽。食团量应从 5mL开始, 逐步增加, 摸索适合个体的量, 不超过 20mL。 2.3.5 进食过程观察 在病人即将开始进食前在床边备吸痰装置, 注意观察病人进食过程中是否出现 呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状, 注意生命体征、呼吸状态、面色的变化。 2.3.6 误咽管理 误咽包括显性误咽和沉默性误咽, 指的是食物或液体进入声带水平以下的气道 时, 出现或不出现咳嗽或任何外部体征4。沉默性误咽由于无临床表现, 所以 更容易被忽视, 但后果却很严重,
9、在饮食无呛咳的病人中有近 30%存在误咽 5。吞咽障碍病人发生误吸导致水或者食物进入呼吸道, 引起反射性支气管收 缩、狭窄, 进一步导致通气-血流比例失衡6。一般认为, 吞咽时血氧饱和度较 基线下降2%以上提示存在误吸。将饮水试验与脉搏血氧饱和度监测联合应用会 提高对无症状误吸的发现概率, 可获得更好的诊断效果。对不咳嗽、不清嗓子的 病人, 尤其是反复肺部感染、 咳嗽无力的病人要高度重视, 警惕沉默性误咽存在 的可能。 我科对后颅窝手术、 后组颅神经受损的病人进行吞咽功能评估更为谨慎, 需由专业组长或主管护师进行评估, 对咳嗽反射差的病人加强了吞咽时脉搏血 氧饱和度的观察。有 3例病人在评估过
10、程中出现脉搏血氧饱和度较基线下降 2% 以上, 即停止吞咽功能评估, 避免了沉默性误咽的发生。 2.4 康复干预 2.4.1 心理护理 颅脑损伤后病人存在焦虑、 抑郁和悲观的不良心理, 这些会影响病人的早期吞咽 训练。因此对情绪不稳定的病人要更加耐心、细致, 注意调整病人的心态, 在病 人全力配合下完成吞咽功能护理。 2.4.2 间接训练 2.4.2. 1 舌部运动 指导病人做舌前伸、后缩、按摩颊部、清洁牙齿、卷动舌部等运动, 用手顶住病 人的颊部, 病人用舌顶推, 来改善舌的功能, 促进舌部肌肉的运动, 每日2次, 每次10min。 2.4.2. 2 颊肌及喉部肌肉运动 行闭眼、鼓腮、皱眉、
11、微笑、下颌关节开闭等口咽部肌肉训练, 做对称微笑或皱 眉的面部运动, 张口后闭上, 两侧交替鼓腮, 使双颊部充满气体后轻轻吐出, 以达到锻炼口咽部肌肉的目的7, 每日2次, 每次10min。 2.4.2. 3 发声运动训练 发声与咽下有关, 先利用单音字进行康复训练, 让病人从“你、我、他”开始, 同时鼓励病人自然大声读, 通过张闭口动作、 声门开闭促进口唇肌肉运动和声门 的闭锁功能, 每次 5min, 每天 2次。 2.5 医护协作 吞咽障碍的管理需要多学科的协作, 多学科策略可持续降低吞咽障碍发生率。 护 士是我科吞咽功能障碍管理的主力军, 直接参与病人的吞咽管理, 承担评价、 干 预及康
12、复训练等一系列工作, 及时发现病人存在吞咽障碍已经成为一项重要措 施, 是进一步干预的基础和依据8。临床医生及时与主管护士做好沟通, 告知 病人脑部损伤的具体部位及手术过程情况。 在工作中结合医生的分析情况, 共享 评价结果, 相互协助配合。 3 讨论 吞咽障碍是神经外科病人最为常见的并发症, 临床上注重于偏瘫运动康复, 而 对早期存在的吞咽障碍则关注较少9。如果监护室医护人员能及时准确发现病 人存在吞咽障碍, 及早给予护理和康复干预措施, 大部分病人可以恢复正常吞 咽功能, 有效防止或减少窒息、肺部感染和营养不良等并发症的发生10-13。 重视神经外科监护室病人的吞咽功能, 进行多学科合作,
13、 规范评估工具的使用、 进食管理到早期康复训练等方面和问题的多方位、 科学化管理, 通过这一系列完 整的体系进行吞咽功能管理, 21例存在吞咽障碍的病人中, 8例1级 b障碍病人 及5例 2级障碍病人吞咽功能均恢复正常, 2 例3级障碍病人吞咽功能改善至 2 级, 4例4级障碍病人中有2例病人改善至2级, 其余病人吞咽功能改善不明显, 总有效率为80.95% (17/21) , 肺炎发生率 6.7%, 较前一年我科肺炎发生率 (17.2%) 显著下降。 对神经外科监护室存在吞咽障碍的病人, 在功能训练中实施风险管理, 专科护 理全程监管, 随时反馈, 使护理质量得到持续改进, 进一步规范了护理
14、人员的 进食管理行为, 避免了随意的工作模式。 参考文献 1Terre R, Mearin F.Oropharyngeal dysphagia after the acute phase of stroke:predictor of aspirationJ.Neuogastroenterol Motil, 2006, 18 (3) :200. 2柏慧华, 姚近秋, 祝晓娟, 等.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护 理J.中华护理杂志, 2013, 48 (4) :299-301. 3朱小玲, 何红, 季秋虹.循证护理在脑卒中患者吞咽障碍康复中的应用J. 解放军护理杂志, 2009, 26
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