1、1附件 A施工质量评定表及填表说明施工质量评定表及填表说明（简称质评表）依据水利水电工程施工质量检验与评定规程（SL176-2007）、村镇供水工程技术规范（LS310-2004）、村镇供水工程施工质量验收规程（LS688-2013）的有关规定，参照水利部水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中质评表未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照质评表的表式及要求拟定并报监督
2、单位备案。质评表是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。工程竣工验收后，质评表作为档案资料长期保存。本质评表为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用2填表基本规定1单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握机井技术规范（SL256-2000）、村镇供水工程技术规范（LS310-2004）、村镇供水工程施工质量验收规程（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。2单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写质评表。3验收评定表与备查资料的制备规格采用
3、国际标准A4（210mm297mm）。验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。手签一份（原件）单独装订。单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。5验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。施工单位的检查或检验资料和监理单位的现场检测资料应使用黑色水笔手写，字迹清晰工整。6应使用国家正式公布的简化汉字，不得使用繁体字。应横排填写具体内容，可以根据版面的实际需要进行适当处理。7数据使用阿拉伯数字
4、，使用法定计量单位及其符号。数据与数据之间用逗号（，）隔开，小数点要用圆点（.）。经计算得出的合格3率用百分数表示，小数点后保留 1 位，如果为整数，则小数点后以 0表示。日期用数字表达，年份不得简写。8修改错误时使用杠改，再在右上方填写正确的文字或数字 L 不应涂抹或使用改正液、橡皮擦、刀片刮等不标准方法。9表格内的单位工程、分部工程、单元工程名称，按项目划分确定的名称填写。单元工程部位应使该单元从三维空间上受控，必要时附图示意。“施工单位”栏应填写与项目法人签订承包合同的施工单位全称。10凡检验项目的“质量要求”栏中为“符合设计要求”者，应填写设计要求的具体设计指标，检查项目应注明设计要求
5、的具体内容，如内容较多可简要说明；“质量要求”栏中的“设计要求”，包括设计单位的设计文件，也包括经监理批准的施工方案、设备技术文件等有关要求。13检验（检查、检测）记录应真实、准确，检测结果中的数据为终检数据，并在施工单位自评意见栏中由终检负责人签字。检测结果可以是实测值，也可以是偏差值，填写偏差值时必须附实测记录。14对于主控项目中的检查项目，检查结果应完全符合质量要求，其检验点的合格率按 100%计。对于一般项目中的检查项目，检查结果若基本符合质量要求，其检验点的合格率按 70%计；检查结果若符合质量要求，其检验点的合格率按 90%计。415监理工程师复核质量等级时，对施工单位填写的质量检
6、验资料或质量等级如有不同意见，在“质量等级”栏填写核定的质量等级并签字。16所有签字人员必须由本人签字，不得由他人代签，同时填写签字的实际日期。17单元、工序中涉及的备查资料表格，则按有关要求或由项目法人组织监理、设计及施工单位根据设计要求，制定相应的备查资料表格。5表 A.1 黑龙江省农村饮水安全工程单位工程施工质量评定表工程项目名称 施工单位单位工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日单位工程量 评定日期 年 月 日序号 分部工程名称 质量等级 序号 分部工程名称 质量等级1 82 93 104 115 126 137 14分部工程共个， 个合格，外观质量综合评价 （好的项次/总项
7、次）100%= % 外观质量得分率 % 施工质量检验资料质量事故（缺陷）处理观测（检测）资料 分析结论6施工单位自评等级：评定人：项目经理：(盖公章）年 月 日监理机构复核等级：复核人：总监理工程师：(盖公章）年 月 日项目法人认定等级：认定人：技术负责人：(盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：监督单位负责人：(盖公章）年 月 日表 A.1单位工程施工质量评定表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。1.单位工程量，只填写本单位工程的主要工程量。2.分部工程名称按项目划分时确定的名称填写，并在相应的质量等级栏内用“”标明。 3.表身各项由施工单位按照经项目法人、
8、监理复核的质量结论填写。7外观质量为由项目法人、监理、设计、施工单位参照水利水电工程施工质量检验与评定规程（SL176-2007）的相关要求进行简化拟定的外观质量评定项目、评定标准，报监督单位备案后，在单位工程完工后进行的外观质量评定结果。4.表尾填写：施工单位评定人指施工单位质检员，项目经理指该项目责任人。监理单位复核人，指负责本单位工程质量控制的监理工程师；项目法人复核人，指负责本单位工程现场质量管理的工程师；质量监督的核定人指负责本单位工程的质量监督员。5.单位工程施工质量评定标准（1）合格标准：所含分部工程质量全部合格；质量事故（缺陷）已按要求进行处理；工程外观质量得分率达到 70%（
9、含 70%）以上。单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；单位工程观测（检测）资料分析结果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求。（2）优良标准：优良标准：所含分部工程质量全部合格；其中70%以上达到优良等级；主要分部工程质量全部优良，且施工中未发生质量事故；工程外观质量得分率达到 85%(含 85%)以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；单位工程验收前的试运行各项观测记录、水质检验符合国家和行业技术标准要求。 89表 A.2 黑龙江省农村饮水安全工程单位工程外观质量评定表单位工程名称 施工单位供水工程类型 建筑结构 评定日期 年 月 日质量评价序号项 目 检查结果好 一般 差1 室
10、外墙面2 水落管、屋面3 室内墙面4 室内顶棚5 室内地面6管理站房门窗1水处理设备、管道接口、水泵及法兰连接2 输配水管道阀门连接工艺3 管网沟槽回填4输配水管网及设备安装室外阀门井1 配电箱、盘、板、接线盒2 设备器具、开关、插座3电气设备安装防雷、接地1 井口表面及离地面距离2 井台、井管卡子、电缆线安放3水源井及防护水源地保护设施1 入户自来水安装水管垂直并固定10表 A.2单位工程外观质量评定表填表说明单位工程外观质量评定组负责工程外观质量评定，本外观质量评 定表原则为小型农村饮水工程参考使用。1 、供水工程类型填写工程类型 型 型 型 型 型供水规模W（m 3/d）W10000 1
11、0000W5000 5000W1000 1000W200 W2002 水龙头安装3 水表安装外观质量综合评价： （好的项次/总项次）100%= % 外观质量得分率 %单 位 单位名称 职 称 签 名项目法人监 理设 计施 工外观质量评 定 组成员运行管理质量监督机构核定意见：核定人：（签名） 加盖公章年 月 日注：质量评价为“差”的项目，应进行返修。112、外观质量检查的内容应由外观质量评定组人员共同通过观察触摸（或辅以简单量测），经商讨后给予评价。3、综合评价=(好的项次/总项次)100%。计算值50 时，外观质量得分率填写 85%；计算值50 时，外观质量得分率填写 70%。3、农村饮水安
12、全工程对外观质量评价标准如下：（1） 好，指观感质量优良， 评定表中打“”；（2） 一般，指基本符合要求， 评定表中打“”；（3） 差，指外观质量达不到要求，且存在明显缺陷者，评定表中打“”。被评为“差”的项目应进行返修处理，在达到质量要求后按观感质量“一般”处理，以“（）”表示，之后再进行外观质量评定。4、外观质量评定后，各单位参加外观质量评定组人员应该在表尾签字。5、工程外观质量评定结论应由项目法人报工程质量监督机构核定。表 A.3 黑龙江省农村饮水安全工程分部工程施工质量评定表12单位工程名称 施工单位分部工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日分部工程量 评定日期 年 月 日项
13、次 单元工程种类 工程量 单元工程 个数 合格个数 其中优良个数 备注123456合计施工单位自评意见 监理机构复核意见 项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格，原材料质量_，中间产品质量_，试块质量 ， 金属结构制造质量_，机电设备安装质量_。分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人： （盖公章）年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监：(盖公章）年 月 日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：(盖公章）年 月 日工程质量监督机构 核备意见：13核备等级： 核备人： （签名）负责人： （签名）年 月 日14表 A.3分部工程施工质量评定
14、表填表说明填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。1.分部工程量，只填写本分部工程的主要工程量。2.单元工程名称按项目划分时确定的名称填写，并在相应的质量等级栏内用“”标明。 3.表身各项由施工单位按照经监理复核的质量结论填写。4.表尾填写：施工单位评定人指施工单位质检员，项目经理指该项目负责人。监理单位复核人，指负责本单位工程质量控制的监理工程师；项目法人复核人，指负责本单位工程现场质量管理的工程师；质量监督的核备人指负责本单位工程的质量监督员。5.分部工程施工质量评定标准（1）合格标准：所含单元工程质量全部合格；质量事故（缺陷）已按要求进行处理，并经检验合格；原材料、中间产品及混凝
15、土（砂浆）试件质量合格，金属结构及启闭机制造质量合格，机电产品质量合格。（2）优良标准：所含单元工程质量全部合格,其中 70%以上（含 70%）达到优良等级，重要隐蔽单元工程质量达到优良，且未发生过质量事故；中间产品质量合格，试块质量合部合格，原材料、金属结构及机电产品质量合格。15表 A.4 黑龙江省农村饮水安全工程水源井凿井单元工程施工质量评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日- 年 月 日项次 工序名称 质量及技术要求 检查记录 质量等级1 水 源 井 钻 孔 满足钻孔工序质量要求2 井 管 制 作 安 装 满足井管制作要求3 滤 料
16、 填 放 及 封 井 满足滤 料 填 放 及 封 井 工序 要求4 洗 井 及 抽 水 试 验 符合抽水试验要求5 水 源 井 机 泵 安 装 符合安装工序要求16施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占_%，且主要工序达到_等级，各项报验资料_LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占_%，且主要工序达到_等级，各项报验资料_ LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章）
17、年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。表 A.4水源井凿井单元工程施工质量评定填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1单元工程划分：宜以单水源井划分为一个单元工程。2单位工程、分部工程、单元工程名称为项目划分中确定的名称，单元工程量填写本单元钻井深度（m ）。3水源井凿井单元工程分为钻孔、井管制作安装、滤料填放及封井、洗井及抽水试验、水源井机泵安装 5个工序，其中带“ ”表示主要工序。本表是在上述 5个工序施工质量验收评定合格的基础上进行评定。4单元工程施工质量评定应包括下列资料：（1）施工单位应提交单元工程中所含工序（或检验项目）验收17
18、评定的检验资料。（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。5单元工程质量标准（1）合格标准：各工序施工质量验收评定应全部合格；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。（2）优良标准：各工序施工质量验收评定应全部合格，其中优良工序应达到 50%及以上，且主要工序应达到优良等级；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。18表 A.4.1 黑龙江省农村饮水安全工程水源井钻孔工序施工质量评定表 单位工程名称 工序名称分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日- 年 月 日项次 检验项目 质量要求 检查记录
19、合格数 合格率1 井孔孔径孔径不得小于设计孔径 20mm主控项目2 井孔斜度井孔斜度小于 2 为合格，井孔斜度小于 1 为优良1 钻井机机型 机型满足施工要求 一般项目2 井 位 井位与设计相符并应符合实际要求施工单位自评意见主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_%。各项报验资料_LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_。（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_% 。各项报验资料_LS310-2004 、688
20、-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章） 年 月 日19注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。20表 A.4.1 水源井钻孔工序施工质量评定表填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表 A.4相同。2各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。（1）井孔孔径检查应符合相关规定，检验数量应不少于 3点；（2）井孔斜度检查应符合相关规定，采用孔斜仪等，检验数量应不少于 3次；（3）钻井机机型应检查是否与施工组织设计要求相符，并有产品合格证；（4）井位确定符合相关要求，并进行 GP
21、S定位。3工序施工质量评定应提交下列资料：（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。4工序质量标准（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要21求。（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。表 A.4.
22、2 黑龙江省农村饮水安全工程水源井井管制作安装工序施工质量验收评定表单位工程名称 工序名称分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日- 年 月 日项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率1 井管制作 满足设计和技术规范要求。直径_mm 壁厚_5_mm。 2 滤水管制作滤水管（管道）透水面积满足设计出水要求。钢管开孔率25%-30%。主控项目3 井管安装接管对正、接直、封闭严密，接管处强度满足下管安全和成井质量要求1 沉淀管 深井沉淀管长 4-8m 一般项目 2 井管安装位置 井管应位于井孔中心偏差不得超过 20mm。 223 井管垂直度 顶角倾斜不超过 2度。 施
23、工单位自评意见主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_%。各项报验资料_LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_。（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_% 。各项报验资料_LS310-2004 、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章） 年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。表 A.4.2 水源井井管制作安装工序施工质量评定表填表要求填表时必须
24、遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表 A.4相同。2各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。（1）井管制作检查应符合相关规定，检验数量根据井管数量全部检验；（2）滤水管制作检查应符合相关规定，检验数量根据滤水管数量全部检验；23（3）井管安装检查应符合相关规定，检验数量根据实管和滤水管数量全部检验；沉淀管检验数量 1点，符合设计要求；井管安装检查应符合相关规定，位置检验数量 4点，四周测量；井管垂直度检查应符合相关规定，检验数量不少于 2次；3工序施工质量评定应提交下列资料：（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检
25、验资料。（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。4、工序质量标准（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。2425表 A.4.3 黑龙江省农村饮水安全工程水源井滤料填放及封井工序施工质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部
26、工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日- 年 月 日项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率1 滤料规格 粗砂粒径 8-10mm，中砂 6-8mm，细砂 4-6mm。2 滤料厚度 滤料厚度 80-120mm 主控项目3 填砾高度要高出含水层，留足沉实量和满足封井需要，符合设计要求。封井材料 粘土球封井粘土球直径 25-30mm 2封井位置 上下偏差不超过 300mm，封井位置岩性应符合封井需要。 一般项目3 井口封闭 黏土分层夯实264 填料方法 采用循环水填砾或静水填砾。 施工单位自评意见主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_
27、%。各项报验资料_LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_。（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_% 。各项报验资料_LS310-2004 、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章） 年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。表 A.4.3 水源井滤料填放及封井工序施工质量评定表填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应
28、与表 A.4相同。2各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。（1）滤料规格检查应符合相关规定，检验数量根据施工现场滤料进行现场检验，检验数量不少于 4次；（2）滤料厚度检查应符合相关规定，检验数量不少于 4次，用卷尺测量水源井开孔孔径和井壁管直径得出数据；27（3）填砾高度检查应符合相关规定，检验数量不少于 2次；封井材料检验数量 1点，符合设计要求；封井位置检查应符合相关规定，位置检验与柱状图比对；井口封闭和填砾必须符合设计要求。3工序施工质量评定应提交下列资料：（1）施工单位班（组）检查记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。（2）检测单位提交的检测资料及监理单位进行的复核资料。4
29、、工序质量标准（1）合格标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。（2）优良标准：主控项目检验结果应全部符合设计、规范规程要求；一般项目逐项应有 90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布；各项报验资料应符合 LS310-2004、688-2013 等有关要求。2829A.4.4 黑龙江省农村饮水安全工程水源井洗井及抽水试验工序施工质量验收评定表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日- 年 月
30、 日项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率1 洗井洗井后，井底沉淀物小于井深的 5/1000；洗井后，抽水30分钟后取水样，用容积法测定，中细砂含砂量不超过1/20000，粗砂含砂量不超过1/50000。沉淀物厚度_m，水样观测：_水清砂净_主控项目2 抽水试验水位稳定持续时间松散地层不小于 8小时，基岩或贫水层应延长时间。抽水时间_小时一般项目1 观测流量 有水量观测记录。标明该井涌水量_m 3/h。 涌水量_m3/h302 水位观测 有动水位、静水位观测记录。静水位 m动水位 m施工单位自评意见主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_%。各项报
31、验资料_LS310-2004、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_。（签字，加盖公章） 年 月 日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_% 。各项报验资料_LS310-2004 、688-2013 的要求。单元工程质量等级评定为：_ 。（签字，加盖公章） 年 月 日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。表 A.4.4 水源井洗井及抽水试验工序施工质量评定表填表要求填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表 A.4相同。2各检验项目的检验方法及检验数量应符合如下要求。（1）洗井检查应符合相关规定，沉淀物厚度检验数量不少于 4次；（2）抽水试验检查应符合相关规定，抽水试验记录两小时记一次，量测数量不少于 4次；
