1、 编号： 辽宁省专业技术资格评定表单位 （全称）： 主 管 部 门 ： 姓 名： 申报专业名称： 申报资格名称： 填表日期： 年 月 日辽宁省人力资源和社会保障厅 制填 表 说 明1本表一式三份，仅供评定（认定）专业技术资格使用，表一至表六由申报人填写。编号由评委会办事机构统一编写。2本表一律用钢笔或碳素笔填写或打印，字迹要工整，内容要求简练、具体、实事求是。打印要用“宋体”、 “小四” 字号。3封面“单位全称” 上加盖单位公章，单位名称应与公章一致。4表内时间一律用公历阿拉伯数字填写。5表一内“最高学历”系指申报人所取得学历中的最高学历，其他学历可在“学习经历栏” 中填写。6 “相片 ”一律
2、用近期一寸正面免冠半身照。7需有关人事（组织）部门和专家填写签章的内容不允许缺项，否则此表无效。8表七“单位公示情况”由单位人事部门如实填写公示相关信息， “公示内容”填写公示的具体信息，如：“基本情况、工作经历、主要工作业绩、获奖情况等”；“ 公示结果” 选择填写：“公示结果无异议”、 “公示结果有异议，经调查后同意申报”。 9 “本人承诺” 和“单位承诺”需申报人和单位审核人用钢笔或碳素笔抄写，并按要求签字、加盖单位印章。10表八“证书管理号”，由评委会办事机构统一填写。11如填写内容较多，可另加附页。12本表需正反面打印并装订。1一、基 本 情 况姓 名 性 别 出生年月身份证号 参加工
3、作时间现从事工作岗位及时间最高学历 学位一 寸正 面半 身免 冠相 片毕业院校、专业、时间现有专业技术资格名称、取得时间及审批机关现聘专业技术职务及时间何时何地授予何种学术荣誉 称号何时何地受何种处分何时何地参加何种学术团体、任何职务，有何社会兼职学 习 经 历起止时间 学校（单位）及专业 学位 是否全日制本人档案现存单位 （全称）联系人及电话2二、工 作 经 历起 止 时 间 所 在 单 位 从事何（专业技 术）工作 职务（资格） 证 明 人备 注3三、主要专业技术工作业绩起止时间 项目、课题 名称工作内容及本人起何作用（主持、参与、独立）成果获何种奖励、效益或专利并填写获奖证书或专利号鉴定
4、机构及证明人 备 注4四、著作、论文及重要（学术）报告名 称发表情况（出版社、刊物期号、学术会议名称）作者排名发表时间 获奖情况 备 注5五、参加培训学习情况（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起 止 时 间 学习（培训）地点 主要内容及成绩 是否脱产 证 明 人6六、本人专业技术工作述评申报人签名： 年 月 日7七、公示、推荐及学科评议组意见单位公示情况公示时间、内容 公示结果单位审核意见 主管部门复核意见（自主评审单位不填） 市（县、区）人社部门推荐意 见（自主评审单位不填）公 章审核人：年 月 日公 章审核人：年 月 日公 章审核人：年 月 日学科评议组意见评委签字：年 月 日8八、
5、评定意见姓 名 身份证号单 位 主管部门专 业 资格名称例会人数同 意 不同意 弃 权评委会评定情况经评定（认定）_同志具备_系列_专业_（级）专业资格。主任委员： 公 章副主任委员： 年 月 日人 社 部 门 或 自 主 评 审 单 位 意 见公 章年 月 日证书管理号：9备 注本人承诺：所提供的信息和申报材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负，并按有关规定接受相关处罚。（上述内容请申报人在下边空白处手写并签字）承诺人：年 月 日单位承诺：承诺推荐的申报人员所有材料真实有效。（上述内容请单位审核人在下边空白处手写、签字并加盖公章）审核人：年 月 日公 章评定表一式三份，由评委会办事机构、用人单位（人事档案） 、个人各持一份。
